既便民又便医约定俗成习以为常的组合收费哪里错了

作者：徐毓才

既便民又便医约定俗成习以为常的组合收费哪里错了？

医疗圈朋友求救

一个月前，笔者接到云南一网友诉苦，说：近几年频繁的医保检查组所有专家无一人是中医专业类人员却参与中医院医保工作检查，而且常常指出，中药局部熏洗用的木桶无医疗器械械字号，中药封包和中药穴位贴敷，两个项目的操作流程听起来好像是一样一样的，怎么还能执行不一样的收费标准等等，让被检查者很无语。他们直言：太多的检查,太多的违心,太多的无奈,太多的不理解……什么时候才能不让外行的人来做专业的事呢! 希望老徐能够替他们呼吁呼吁。笔者就写了一篇：《检查不是找茬，有权不能任性》的文字，希望医保检查能够更专业。

最近，又有医疗圈朋友发来“求救信“，说：

医保局又去医院检查了，肯定又有问题。组合收费问题一直困扰着我，特别是检验检查方面。比如血糖方面，有空腹血糖、糖化血红蛋白等，医保上要求按每收费项下医嘱收费，而我们为了提高工作效率或习惯、或俗称写成糖尿病系列、血常规、肝功、肾功、血脂全套，这就疑似组合收费，授人一柄。那样不对？不可否认有诱引消费之嫌，但有啥更好方法？急需规范的医学术语出台，可能才能减少麻烦，真能减少麻烦？

希望笔者能写写这方面的东西以探讨。

唯一一次提出治理“套餐式检查“，但其核心在于”合理“

为了搞清楚医疗项目组合收费到底违规不违规，笔者查阅了近年医保有关管理法规和政策。

2018年3月，中央和国家机构改革方案通过，国家医保局设立。按照改革方案，人社部门分管的城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险和卫生部门分管的新农合职能整合交给医保局；发改委统一管理的医药价格职能移交给医保局；民政部门的医疗救助职能划转给医保局。因此，确保医保资金合理使用、安全可控就成为医保局的主要职责之一。

为了基金安全，三年多来，医保部门打击骗保不遗余力。

2018年9月13日，国家医疗保障局联合卫生健康委、公安部、药监局召开全国打击欺诈骗保专项行动视频会议。会议强调，开展打击欺诈骗保专项行动，是贯彻落实党中央国务院决策部署的具体体现，是构建基金监管长效机制的重要举措。会议要求，各地及有关部门要以定点医药机构和参保人员为主要对象，采取自查、复查和抽查等方式，重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等。

2018年11月28日，国家医疗保障局办公室印发关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知（医保办发〔2018〕21号）。通知指出：

定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。并规定：被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。

2019年2月26日，国家医疗保障局印发关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发〔2019〕14号）。通知要求，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

2020年6月10日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知 （医保函〔2020〕9号）。通知指出，针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。重点治理五项内容，其中第一项就是不合理收费问题。包括分解收费、重复计费、超标准收费、未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费、各套餐项目之间重复收费、高套病种（病组）结算等。

2020年7月10日国务院办公厅印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）。意见提出，要建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。

2021年4月9日，国家医保局、公安部联合司法部、国家卫生健康委召开全国医疗保障基金监管专题工作电视电话会议，会议部署了2021年基金监管专项整治和《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻实施工作。会议强调，要明确工作思路，突出专项整治重点，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为，查处一批大案要案，曝光一批典型案例，树立一批先进典型，扎实推进专项整治工作。

从医保专项整治重点看，三年来医保在走向成熟。一是从模糊走向清晰，2018年提出重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等，这是一个非常模糊的概念，2019年就明确要针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。2020年更加明确，提出针对公立与非公不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。二是由全面治理走向重点突出。2019年尽管提出针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。但对于二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为，既有收费问题，还有“不合理诊疗”这样的本身在法律上都难以界定的复杂疑难问题，对于基层医疗机构和社会办医疗机构，重点还有挂床住院这类问题。而到了2020年就不再提“不合理诊疗”“挂床住院”这类模糊概念，而是提出“无指征诊疗”、“无指征住院”。到了2021年明确提出打击重点是三假，即“假病人”“假病情”“假票据”。显然这一系列打击重点的变化反映了国家医保局的成熟，也更具操作性。

纵观打击骗保专项治理多年来聚焦重点的变化，唯一一次提出治理“套餐式检查“的是2020年6月10日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发的关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知（医保函〔2020〕9号）。作为基层执行者，一定要深刻理解这里治理“套餐式检查“的核心在于这种“套餐式检查“是否”合理“，是必要的检查还是没有必要的，因此检查中不能一概而论，而且还要看到为什么在医保检查中不常提并且在后来的检查中不提，说明这个“套餐式检查“本身合理性存疑。

医疗项目组合收费早已有之

在医生的从业经历中，医疗项目组合收费应该是医疗圈里的常识，不但已经习以为常，而且普遍存在，患者和老百姓也已经接受。每一位医学生从临床实习时就知道血、粪、尿三大常规，肝功能、肾功能等等，而且在临床开具遗嘱或检查单时既省时又省力，也是有关行政部门允许的。

为了找到更有说服力的证据，笔者在网络上搜了“医疗组合收费“就搜到2005年浙江宁波媒体一篇《15个医疗项目组合收费》的官方报道。报道称，根据省物价局、省卫生厅近日联合发出的《关于进一步明确和完善有关医疗服务价格政策的通知》，我市决定对今年7月1日开始执行的医疗服务收费标准进行微调，并从本月20日起正式执行这一调整方案。

据介绍，调整方案设立了15个常用检验套餐组合项目，如肾功能常规检查包括了尿素测定、肌酐测定、血清尿酸测定等子项目，收费标准为12元／次。与单体收费相比，组合收费价格更加合理，操作更为简便。乙肝三系定量检查含乙型肝炎表面抗原测定、乙型肝炎表面抗体测定、乙型肝炎e抗原测定、乙型肝炎e抗体测定、乙型肝炎核心抗体测定等，组合收费100元/次。

套餐项目及收费标准：白血病细胞常规化学染色(100元/次)；凝血功能常规检查(48元/次)；生化筛查常规检查(69元/次)；急诊生化常规检查(78元/次)；胸(腹)水生化常规检查(54元/次)；血脂常规检查(19元/次)；电解质测定(15元/次)；肝功能常规检查(31元/次)；心肌酶谱常规检查(29元/次)；肾功能常规检查(12元/次)；甲状腺功能常规检查(132元/次)；生殖激素常规检查(185元/次)；抗核抗体系列测定(110元/次)；乙肝三系定性检查(15元/次)乙肝三系定量检查(100元/次)；肿瘤标志物检测(105元/次)。

希望有权制定医疗服务价格部门关于组合收费给个明确意见，别让基层为难

由此可见，医疗项目组合收费价格更加合理，操作更为简便。而且已经是医疗行业约定俗成习以为常的惯例，这种做法已经为患者、医生所接受，特别重要的是并不必然造成医保基金不合理使用。在医保基金使用专项治理过程中并不是重点，也不是“常客“，说明国家医保局也认识到这个事不是大事，因此建议，基层医保部门在检查中别把这个事作为”大事“揪着不放，不但对于医保基金合理使用意义不大，也难以让有了进步医务人员信服。如果，确实认为很有必要，那么希望有权制定医疗服务价格的部门关于组合收费给个明确意见，别让基层为难。

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热书作者简介：徐毓才，陕西省商洛市人，中华医学会医院管理专业委员会会员，陕西省政协医卫体委员会特聘专家。多家业内著名媒体专栏作者。2015年影响中国医疗界十大人物，第二、第三届“奇璞奖”评审专家。2019年被《财经》杂志评为新医改10年有影响力全国十大人物。

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