水肿治疗中,应如何选择利尿药,利尿消水肿最好的方法

水肿是指组织间隙液体容量增加引起的可触及性肿胀，当过多液体广泛积聚时称为全身性水肿。包括心力衰竭、肝硬化和肾病综合征及其他类型的肾脏疾病、月经前、妊娠以及静脉和淋巴系统疾病等多种临床疾病，都可导致水肿发生。利尿是全身性水肿治疗中的一个重要手段。

利尿前重点考虑三个问题

水肿治疗最关键的一环是找到原发病，治疗原发病是水肿治疗的基础。饮食上要限制钠盐的摄入以减少液体储留，此外大部分患者还需要利尿治疗。使用利尿剂之前，医生需要考虑三个问题：

一、何时必须对水肿进行治疗？

肺水肿会危及生命，通常需要立即治疗。其他大多数水肿，应相对缓慢地利尿，逐步减轻水肿。尤其是肝硬化的患者，应缓慢利尿，避免因利尿剂使用不当导致低钾血症、代谢性碱中毒以及液体转移过快诱发的肝昏迷或肝肾综合征。

二、消除水肿的后果是什么？

对于心力衰竭和肝硬化患者，如果过度利尿，静脉回心血量将减少，会导致心输出量下降，进而造成组织灌注减少，引起组织缺血。但适当利尿仍能让大多数患者获益。例如，可改善运动耐量下降和肺循环淤血的表现、缓解乏力和腹胀等症状。

而原发性肾性钠潴留如肾衰竭时，有效循环血容量和总细胞外液容量均增加，液体过多的积聚是一种非正常现象，需给予纠正，适当应用利尿剂不会损害肾灌注。

三、应以什么速度消除水肿？

给予利尿剂后，最先丢失的是血管内容量，这会导致静脉压下降，对于全身性水肿患者通常24小时的尿量为2~3L，不会出现有临床意义的血浆容量下降。在临床上，医生可通过监测血尿素氮（BUN）及血清肌酐（SCr）浓度来简单估计利尿治疗后的组织灌注情况。如果出现无法解释的BUN和SCr浓度显著升高，则提示过度利尿。

对于肝硬化腹水不伴外周水肿的患者，可以直接抽腹水，每天抽腹水的最大量为300～500ml。注意：肝硬化腹水经常会伴随低蛋白血症，要在补充足量蛋白质的情况下使用利尿剂，以避免血容量不足、氮质血症以及肝肾综合征。

在静脉或淋巴系统阻塞或恶性腹水所致的局限性水肿中，过度利尿可导致血容量不足。因此，此类患者应谨慎使用利尿剂。静脉功能不全所致下肢水肿的治疗重点是抬高下肢以及穿着尺寸合适的及膝弹力袜，而不是利尿。

全身性水肿患者的利尿治疗通常从使用袢利尿剂开始，如味塞米。不同原因的全身性水肿利尿治疗各有特点：

肝硬化患者

首选的初始治疗方案是螺内酯 袢利尿剂。袢利尿剂诱导的低钾血症可促发肝昏迷，而螺内酯是保钾利尿剂，利尿同时可能会导致血钾升高，避免低钾血症。这两者合用安全性高。

心力衰竭患者

利尿同时要仔细监测灌注不足的征象。

肾病综合征患者

可能需要使用大于常规剂量的袢利尿剂。肾衰竭患者，因为利尿剂进入肾小管腔内的转运途径受损，且功能肾单位数量减少限制了对利尿剂的最大反应，也需要使用。

任何原因引起的难治性水肿

联合使用作用于肾单位不同位点的利尿剂，通常是袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂。常用的口服氢氯噻嗪或静脉用氯噻嗪更有效。

医生在使用利尿剂治疗时，应结合患者特点，考虑给药的途径、剂量、是否需要药物联合，以及药物副作用，是否需要透析治疗等5个重要方面。

一、口服与静脉给药原则

难治性水肿、严重或不稳定性心衰，晚期肝硬化患者初始需要采用静脉给药。因为这类患者的胃肠道可能也存在黏膜的水肿，降低口服利尿剂吸收率，导致利尿剂血药浓度，药效较差。通过静脉给药消除水肿后，改口服治疗效果更好。

口服药物注意：口服呋塞米仅有约50%～60%被吸收，所以有明显抵抗的患者应尝试增加剂量或改为口服托拉塞米。托拉塞米的口服吸收率高达80%～90%，比呋塞米半哀期长。

二、确定有效剂量

利尿剂具有剂量-效应曲线，在达到药物排泄速率阈值后才会出现尿钠排泄，对于病情稳定的患者，特定剂量的最大利尿反应通常在首次给药时出现，在这种情况下，应询问患者在摄入利尿剂后数小时内是否出现了利尿效应：

如果答案为是，则该剂量是有效的，但作用持续时间短，合理的应对办法是以相同剂量给药，一日2次。

如果答案为否，则以相同剂量一日2次给药是无效的，因为依然达不到足够的药物排泄水平。合理的方案是将原单次剂量加倍，直至达到利尿作用或达到最大剂量。对此无反应的患者需采用其他措施，比如血透。

举个例子，患者使用味塞米40mg未产生应答时，可能是该剂量还未超过阈值。因此，单次剂量应增加至60mg或80mg，而不是采取一次40mg、一日2次的方法。

三、联合利尿治疗

如果患者对利尿剂存在部分或相对完全的抵抗，可联合使用一种噻嗪类利尿剂。比如可口服氢氯噻嗪（一次25～50mg，一日2次，可增加至最大剂量200mg/天）。注意：如果采用静脉袢利尿剂的患者要口服氢氯噻嗪，应在使用袢利尿剂前2～5小时服用氢氯噻嗪，因为噻嗪类药物的作用峰值时间为用药后4～6小时。

联合治疗可有显著的利尿效果，但钠和钾的丢失量可分别超过300mEq/天和200mEq/天，因此需要密切监测水和电解质情况。也可加用保钾利尿剂如螺内酯（尤其对于心力衰竭的患者）。对于单纯使用袢利尿剂时血清钾较低或为正常低值的患者，在加用噻嗪类利尿剂前开始使用保钾利尿剂。

四、注意利尿剂的副作用

使用利尿剂的时候，除了监测尿量、体重外，还应监测患者电解质紊乱的发生，如：低钾血症、代谢性碱中毒及低钠血症和组织灌注不足的征象（如其他原因不能解释的血清肌酐升高）。

五、透析或超滤

上述方法均治疗无效的晚期心力衰竭或肾衰竭患者，可请肾内科医生会诊，使用透析或超滤进行治疗。