鼻内镜手术的并发症有哪些「鼻内镜检查并发症相逢不恨晚防治知多少」

顾名思义，鼻内镜检查即一种在鼻内镜下对患有鼻部疾病、具有相关症状的周围器官病变行鼻部检查的诊疗方式。临床功能为协助诊断即确诊或排除某些相关疾病，活检及分泌物采集，术后术腔清理，及了解鼻腔解剖结构（正常的、变异的、病理的）之医学教研作用。

除了大多数鼻部疾病，部分耳鼻咽喉头颈外科的的其他疾病与眼科症状的诊断与复查亦可能被要求行鼻内镜检查，如耳部的耳痛、耳鸣、听力下降等的病因检查，外耳道和鼓膜鼓室病变的探查；咽喉部及颈部的不明原因声嘶或失声、痰中带血、颈部肿块等的病因检查，鼾症及睡眠呼吸暂停综合征的定位检查；眼部的鼻泪管阻塞时排除鼻内病变、复视或不明原因视力下降的病因检查。以下为部分鼻部正常解剖结构及相关疾病的图像：

图1、窦口鼻道复合体（右）图2、筛窦自然开口（左）

图1、蝶窦自然开口（左） 图2、咽鼓管开口（右）

图1、腺样体肥大（左） 图2、泪囊鼻腔造口术后（右）

鼻内镜的并发症在临床并不常见，可能是鼻内镜技术已发展到比较成熟阶段的原因，大多数专科医师从学习耳鼻喉科伊始就对鼻内镜诊治的适应症、禁忌症等熟谙于心，从而较好地规避不良反应。鼻内镜检查适用于大多数相关疾病，禁忌症主要为有严重心肺器质性疾病、活动性鼻腔大出血伴休克、表面麻药过敏及严重过敏体质、严重高血压等；一般嘱咐患者检查结束2小时后方能进食，以免出现呛咳。知其然知其所以然，以下我们系统温习鼻内镜检查并发症相关内容，更好地了解其原因从而避免犯忌，若某种条件下与之相遇，亦可从容应对。

1、出血

（1）常见原因及对因预防：

一般情况下，若鼻内镜检查操作轻柔，就不会引起出血。最常见的出血原因是鼻腔和鼻咽部的活检；医师应看准要活检的部位咬取组织，避免用暴力撕扯组织，活检钳最好选用黏膜切钳。若发现鼻腔或鼻咽部暗红或淡红色的新生物，要考虑血管瘤的可能。对这些病变应先行CT或MRI等影像学检查，对病情的了解越多，诊疗时越能游刃有余；同时严格掌握活检的适应证，非必要时不要轻易咬取活检，以免引起大出血。部分患者鼻出血后不久或行鼻腔填塞止血后，行鼻内镜检查以查找病因，在予以麻药及入镜时，可因触及出血糜烂部位引发再出血；一般宜安排患者在止血2周后再行鼻内镜检查，若迫切需要内镜检查，进镜时动作要尽量轻柔。患者在检查过程中出现打喷嚏或因疼痛引起的头部突然移动，可致内镜戳伤鼻部组织而引起出血；检查前，医师向患者强调头勿动、勿打喷嚏的重要性，若患者未能忍受，可快速告知医师，同时医师应做好应对万一的准备、及时抽出内镜。患者鼻中隔偏曲伴嵴(棘)突且鼻腔明显狭窄，内镜经过时不慎擦伤黏膜可引起少量渗出血；医师可将内镜尽量绕过嵴(棘)突，或用30°或70°镜从对侧鼻腔达鼻咽部进行观察。

（2）处理

对于鼻内镜擦伤或鼻腔活检之出血一般用0.1%肾上腺素或1%麻黄碱棉片局部压迫10~15分钟即可止血。去除棉片后，若仍有少量渗血则用明胶海绵贴敷于出血部位，若大量活动性出血则可用金霉素油膏纱条压迫止血，待止血3天后抽除。活检结束后，一般让患者观察20分钟，绝大多数出血可自止；若观察发现鼻咽部出血并无明显减少，可让患者仰卧，经鼻向鼻咽部滴入数滴肾上腺素或麻黄碱，再观察10~15分钟；若仍有较多出血，可在内镜下探查、明确活检的出血部位，以浸有肾上腺素或麻黄碱的纱条在内镜下对之压迫止血。若条件许可，可行双极电凝止血；若仍无效，须行鼻咽部或前后鼻孔填塞。对于鼻咽活检后较剧烈的活动性大出血，应立即行前鼻孔或后鼻孔填塞。

2、黏膜损伤及粘连

（1）常见原因及对因预防

多数发生在较狭窄的一侧鼻腔，常因检查时动作粗暴所致，活检过的鼻腔黏膜较易发生粘连，下鼻甲与鼻中隔粘连最为常见；行鼻内镜手术后复查的患者术腔较易出现粘连，从而在检查时稍一不慎就触碰致渗出血。对因预防的措施自然是检查操作要轻柔。

（2）处理

对于黏膜的损伤先用肾上腺素或麻黄碱棉片局部压迫止血，去除棉片后用明胶海绵贴敷于损伤部位。对于检查后发生的粘连可在窥鼻器或鼻内镜下用刀片、剪刀或剥离子将其分开，局部垫入橡胶片、明胶海绵或膨胀海绵，5~7天后抽取填塞物。

3、晕厥

（1）临床表现

鼻内镜检查中晕厥的发生相对较多，表现为突发的意识丧失、面色苍白、四肢发凉。可出现摔倒、胸闷甚至呼吸困难，或出现脉搏细速、血压下降等休克体征。

（2）常见原因及对因预防

多由于患者精神过度紧张、身体虚弱、空腹时检查或检查时疼痛等引起。检查前进行必要的解释，让患者精神放松、消除对检查的恐惧感；并认真做好麻醉，检查过程中应尽量动作轻柔，减轻患者不适感。仔细询问患者的病史，对有严重的心肺器质性疾病、体质虚弱或精神特别紧张而不能耐受检查的患者不要贸然行鼻内镜检查，可待各方面情况好转后择期检查。行内镜检查操作时，应同时注意观察患者的脸色和神态，发现患者有脸色变白、冷汗等晕厥前兆时，应及时停止检查，让患者平卧休息。

（3）处理

应立即让患者平卧，头低位，指压人中穴，促使患者苏醒，并注意观察脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，一般数分钟后患者会逐渐好转；若出现胸闷、吸吸困难应及时给予吸氧等措施。经上述处理后无好转时，应尽早建立起静脉通道，做好抢救的准备，并可经静脉注入适量的高渗葡萄糖。极少数患有其他心肺器质性病变的患者，可能在晕厥后出现呼吸、心跳骤停，应立即施行心肺复苏术。

4.表面麻醉药的过敏及中毒反应

（1）临床表现

鼻内镜检查表面麻醉最常用麻醉药为1%丁卡因溶液，其过敏反应在鼻内镜检查时偶见。轻者出现药物过敏性皮疹，重者可即刻出现紫绀、呼吸困难、血压下降等过敏性休克的症状。麻药过量引起的中毒反应在检查时极少发生，在鼻内镜手术或术后复查清理时偶可发生，临床表现为中枢神经系统和心血管系统受损。中枢系统的早期表现为头昏、心慌、紧张、烦躁、发抖、视物模糊、说话困难含糊不清，严重时出现惊厥、神志不清、呼吸骤停，由于兴奋症状短暂或不出现兴奋症状，能被注意和观察到的早期症状可能就是昏睡，很快发展到昏迷和呼吸骤停。心血管系统受损的表现为血压下降或先升后降、心律失常甚至房颤。

（2）常见原因及对因预防

表面麻醉药的过敏反应与患者的体质直接相关；麻醉前应详细了解药物过敏史，行鼻腔麻醉前可向鼻腔喷入少量麻药试敏，观察两三分钟后无过敏反应再正式行局麻。表面麻醉药的毒性反应多由于全身过量吸收所致，预防关键是限制药量，掌握药物经鼻腔粘膜吸收的药效动力学。丁卡因的一次最大剂量成人不应超过100mg，制作麻药棉片时应适当挤压，其湿度以挤压时无液体流出为度。同时上麻药后要注意观察患者的变化，如脉搏、呼吸、面色精神状态等，询问是否有头昏、眼花及心慌等毒性反应的早期表现。若出现上述不良反应，应中止麻醉，取除棉片，及时作相应处理。对一些过敏体质的患者，可考虑使用苯佐卡因等低毒的表麻药。在鼻内镜检查就近场所应配备急救药品及抢救器械，如氧气、直接喉镜、麻醉插管、呼吸气囊或人工呼吸机、心电图及电击除颤设备，以防万一。

（3）处理

出现药物过敏性皮疹，一般予以患者服用抗组胺药即可。出现过敏性休克者者，则要立即给予吸氧，并用抗组胺、肾上腺素皮质类固醇激素等药物行抗过敏性休克的治疗。喉头水肿明显者，及时行气管插管或气管切开；心跳呼吸骤停者，立即行心肺复苏救治。麻药中毒以对症和支持治疗为主，惊厥者予以地西泮、苯巴比妥镇静；心跳、呼吸骤停者，立即行人工呼吸、心脏按摩、电击除颤、心肺复苏等措施，并注意预防脑水肿的发生。