垂体瘤经鼻蝶手术后的注意事项和常见问题「垂体瘤经鼻蝶手术后的注意事项和常见问题」

经鼻蝶垂体瘤切除术是通过鼻腔切除肿瘤，我们需要切开鼻中隔粘膜，达到鞍底骨质（就是垂体瘤下方的骨质），去除部分鞍底骨质，再切开鞍底的硬脑膜，然后切除肿瘤，切除后肿瘤残腔用明胶海绵等止血材料填塞止血，人工硬膜重建鞍底，再把切开的鼻粘膜复位，油纱条填塞鼻腔，3-5天后拔除。

有的肿瘤破坏其上方的鞍隔及蛛网膜，肿瘤切除后，可能有脑脊液漏出，这时需要行脑脊液漏修补术，防止脑脊液从鼻腔漏出。脑脊液漏的风险是颅内积气以及鼻腔内细菌逆行进入颅内导致感染。吸除后的肿瘤残腔可能会有渗血。因此手术最需注意的并发症是肿瘤残腔出血和脑脊液漏。其他还有激素功能低下，需要补充激素。主要为甲状腺激素（T3，T4）、皮质醇（表现为乏力，恶心呕吐，食欲差）、抗利尿激素（导致多尿，血电解质紊乱，低血钠、血钾）缺乏。

术后观察最关键指标;

视力：只要视力无明显下降，说明手术部位无明显出血。

1.视力：大多数病人一般在术后视力会逐渐好转，一般在术后3个月内恢复到最佳状态。少数术前视力很差的患者可能会变差甚至失明，由于视神经长期受压或者压迫太明显，即使肿瘤切除，视神经减压后也不能恢复，无任何药物可以帮助恢复。

2.鼻腔分泌物：经鼻手术，虽然外观无切口，实际在鼻腔内是有切口的，而且这切口是在潮湿的环境中修复，所以长得比较慢，因此术后一月内有些血迹属于正常现象。由于鼻腔内切口修复比较慢，有时可能有黄色物质块状物质脱落，为手术时的填塞物，不用紧张。最关键的是：只要无清水样液体流出就关系不大。脑脊液漏表现为清水样液体流出或滴出，或者感觉鼻咽部有咸的液体流进嗓子里。清鼻涕也是清水样液体，但由于含有蛋白成分，清鼻涕是粘的，脑脊液不粘！

观察脑脊液漏方法：术后可以每天完全左右侧卧位各5分钟，或低头3分钟，观察有无清水样液体从鼻腔流出。同时注意有无液体流入咽部，或者夜间无原因的异常咳嗽。

鼻出血或痰液中带血丝：经鼻手术切除垂体瘤，表面上看没有切口，但实际上在鼻腔内黏膜上是有切口的，由于这个切口是在鼻腔内，而鼻腔内一直是湿润的，愈合相对较慢，因此术后数月，尤其是前3个月偶有鼻涕带血，或吐痰带少量血，或者有痂皮脱落、鼻腔有气味是很正常的现象，不必惊慌。由于鼻腔黏膜血供丰富，由于天气干燥，或者病人自己挖鼻孔后，有些小血管血痂脱落，可能发生出血，出血量小的多数可以自行止血，少数情况出血不止，比较凶猛，遇到这种情况，及时就近到当地医院五官科就诊，请医生酌情止血，可以用凡士林纱条填塞鼻孔暂时止血，再前往当地大医院进一步处理，或者找原手术医师帮忙解决。

鼻腔有异味的可以到五官科开一些薄荷脑滴鼻液，或者用淡盐水反复滴鼻湿润软化痂皮，等痂皮自行脱落就好了，或者请五官科医生清理鼻腔内痂皮。最好在术后一个月以后进行，以防止脑脊液漏。术后曾有脑脊液鼻漏的要咨询手术医生！

3.防止脑脊液鼻漏问题：如果发生脑脊液漏，术后需特别注意：平卧休息为避免卧床过久发生下肢深静脉血栓，卧床时一定要注意活动双下肢。术后1月内避免用力屏气、咳嗽、打喷嚏，用力排便等动作，以防颅底局部薄弱部位开放漏液。一般一月后，手术部位瘢痕修复牢固了，再有漏液机会极少。一般术后3月后不再会发生脑脊液漏。

曾有患者术后3月内过度运动，练习单杠导致少量脑脊液鼻漏，像游泳等这种剧烈屏气的事情千万不要干！一般散步走路没有问题的。

出院后回家发现有清水样液体滴出，注意液体是否是粘的，如果不粘，考虑漏液；或者嗓子有咸的液体流入，考虑漏液，需及时与医生联系咨询处理，以防继发颅内感染导致危险，特别是持续、漏液量大的，或者有发热的都要住院处理。对于偶尔几滴漏液的，没有发热头痛等颅内感染表现的，不少比例患者可以通过严格卧床（即使大小便也不要下床，并且要保持大便通畅）保守治疗自愈。偶尔几滴漏液的，是否会发生颅内感染不可预测，因患者抵抗力不同而不同，很大程度上看运气。如果偶尔几滴漏液的，时常出现发热，需要住院考虑脑脊液漏修补术。

术后3月内，尤其是术后1月内保持大便通畅非常重要！由于饮食习惯改变，卧床等因素容易发生便秘。如何保持通畅？方法：多吃纤维多的蔬菜水果，注意这只是一个方面，单纯靠此方法无效。如果有便秘，一定要使用开塞露，把积存的大便排出，一次可以使用2-3支开塞露，挤进肛门后多憋一会。可以反复使用，直到解出软便为止。上述方法无效，可以灌肠，或者用手指戴手套抠出。可以同时服用乳果糖或者酚酞软化大便，防止再次便秘。

4.鼻腔填塞物拔除：如果术中无脑脊液漏，鞍底缺损不大，术后2-3天可拔除；如术中有脑脊液漏，鞍底缺损较大，术后7-10天拔除

5.头痛：属于常见现象，经鼻手术，虽然外观无切口，实际在鼻腔内是有切口的，所以会有疼痛。术后1月内头痛常见，尤其是术后2周内明显，只要视力无明显下降（与术后第一天比），食欲，体温，精神正常，属于正常现象，可以口服止痛药物缓解，如：布洛芬0.3每天2次。术后1-3月偶尔轻微头痛，无视力下降等其他特殊不舒服，也不必紧张，属于正常现象。部分患者，由于卧床时间长，翻身或刚起床时会头晕，逐渐会好转消失。

6.尿量:垂体瘤术后短暂尿量增多很常见，即在24小时大于2500ml（尿崩），多发生在术后1-2周内，一般会随着垂体功能恢复逐渐消失，很少超过一个月的，少数人出现永久性尿崩。24小时大于2500ml，感觉口渴的应口服去氨加压素（弥凝）控制小便。轻微尿崩的可以白天停服，仅在睡前服用，减少夜尿次数，改善睡眠，最后完全停用。

注意术后喝水多、尿量增多、口渴的根本原因是缺乏抗利尿激素，不是喝水多导致的尿量多。因此控制的关键是补充缺乏的抗利尿激素，即去氨加压素（弥凝），或者注射垂体后叶素，不是过度限制饮水。当然为了减少大量饮水引起的正常反应（多尿）的干扰，术后不建议一次大量饮水。口渴可以少量多次饮水。

7.嗅觉：经鼻手术，会对鼻腔嗅觉黏膜造成不同程度的损伤，再加上术后鼻腔内伤口结痂不同程度堵塞，因此术后嗅觉减退属于正常现象，多数在半年后会有所改善。

8.药物：最关键的两个激素药物：泼尼松（或醋酸氢化可的松）左旋甲状腺素钠片不要自行随便停用或增减！！！

泼尼松5mg每片，药店有售。是否需要服用取决于术后有无皮质醇降低。皮质醇为人体代谢必需的非常重要的激素，缺乏此激素，人会感到乏力疲软，食欲不振，抵抗力低下。因此垂体瘤术后患者如果有皮质醇降低，必须服用激素补充，否则，普通的感冒、腹泻都可能导致生命危险。切忌听信非专业人士讲激素的副作用而随意减量或盲目停用！

术后化验的皮质醇 数值，只作为泼尼松减量或撤药的参考，不是泼尼松用量的参考！一般术后生理服用量是5mg。术后皮质醇分泌功能如果能逐渐恢复，这个药物也可以逐渐停用，一定要在医生指导下减药或停药。术后皮质醇分泌功能如果不能逐渐恢复，必须终身服药补充治疗。术后皮质醇分泌功能一般在术后1-6个月内恢复。超过6个月不恢复，再恢复的几率很低。

术后皮质醇功能低下的患者，如果因其他手术等各种原因不能口服泼尼松等替代药物，一定要静脉使用激素临时替代，最常用的是琥珀酸氢化可的松（100-150mg每天2次静脉滴注）。

左旋甲状腺素钠片25ug或50ug每片（商品名：优甲乐），药店有售。是否需要服用取决于术后有无甲状腺功能激素降低（T3,T4）。甲状腺功能激素（T3,T4）为人体代谢必需的非常重要的激素，缺乏此激素，人会感到乏力疲软，怕冷，胡须及腋毛等体毛脱落。因此，垂体瘤术后患者如果有甲状腺功能激素降低（T3,T4），必须服用左旋甲状腺素钠片补充。切忌听信非专业人士讲激素的副作用而随意减量或盲目停用！

溴隐亭，在泌乳素垂体瘤患者，术后如果泌乳素明显增高（大于35ng/ml），需要继续服用，轻微增高不一定是肿瘤有残留，不需服用，定期复查即可。

9.关于术后饮食问题：正常饮食，对自己胃口的饮食即可。不需要特别的补品，如老母鸡汤、黑鱼汤、排骨汤等，这些东西全是油，实际营养价值不大，常有患者术后一段时间经常补这些，导致血脂高，头晕脑供血不足。当然可以吃些瘦肉、如鸡鸭鱼肉等都可以适当补充，注意吃肉不要喝汤！现在生活条件好，一般正常饮食就可以了。

10.出院标准。

（1）对于术中术后没有脑脊液漏的，体温正常，自主饮食可以的，电解质正常，一般拔除鼻腔填充物观察无漏液，就可以出院了。

（2）对于术中术后有脑脊液漏的，一般拔除鼻腔填充物观察无漏液，就可以出院了。或者拔除腰池引流（一般持续无漏液7天）后观察12-24小时无漏液就可以出院观察了。

复查：所有垂体瘤患者，都应该终身随访。

术后3个月，所有患者必查皮质醇，甲状腺功能激素（T3,T4,TSH）。根据病情加查泌乳素（PRL），生长激素（GH，IGF-1）,促肾上腺皮质激素型(ACTH)等。术后3个做鞍区磁共振平扫和增强。以后每年复查，根据医生指导决定。垂体瘤手术时医生尽可能切除垂体瘤，保留正常垂体组织，术后复查的影像显示无明显肿瘤残留，不能保证没有实际的肿瘤细胞残留，并且残存的垂体仍有发生肿瘤的可能，因此必须定期复查磁共振，以便及时发现可能复发的肿瘤。

注意皮质醇和ACTH检查应在早晨8点准时抽血，其他激素关系不大。

注意：在服用泼尼松替代治疗的患者，化验的皮质醇具体数值仅作为术后能否减撤泼尼松的参考，不是增减泼尼松的标准。因为在术后皮质醇功能未恢复的患者，无论口服多少泼尼松，检查的皮质醇具体数值始终是低于正常值的。垂体瘤术后化验T3,T4，TSH,，可能出现TSH永远低于参考值属于正常现象。

减少或者撤用泼尼松的方法

何时停用泼尼松比较合适，应听从医生的建议，不要随便停用，否则会导致出现各种不适，最常见的症状是浑身乏力，胃口差，整个人感觉没精神。抽血化验可有低血钠。可以头痛，全身酸痛，严重的可以致命。