咳嗽后腹痛不止一查竟是腹腔内出血高血压患者要注意
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新年第一晚，郑先生吃完晚餐后出门散了一会儿步，不料，一吹冷风，他就咳嗽起来，随后腹痛不止，阴囊也迅速肿大，出现淤青。他以为是疝气，其实是罕见的高血压继发腹腔内自发出血，出血量达1200毫升。所幸医生及时救治，夹闭了出血点。
新年第一天散步 一阵冷风吹来咳嗽不止45岁的郑先生在厦从事餐饮行业，体型肥胖，自认为没有任何基础病。元旦当天，他吃完晚饭走出家门散步，一阵冷风吹来，他忍不住咳嗽了好几声，随后就觉得下腹出现持续性剧痛，过了1-2分钟后，疼痛转移至左侧阴囊，还出现左侧阴囊肿大的症状，但疼痛感反而有缓解，仍有闷痛不适感。他赶紧回家躺下休息，躺着时疼痛能缓解，左侧阴囊却越发肿得像个鹅蛋，表面皮肤还出现了一些淤青。辗转难眠躺了一夜，郑先生仍没有好转，他有些慌。
1月2日一早，郑先生就赶到厦门市中医院泌尿外科就诊，彩超检查提示:双侧附睾及双侧睾丸未见明显异常，左侧阴囊强回声团块，考虑腹股沟疝。转至普外科，普外科以“左侧腹股沟疝嵌顿？”收住入院。郑先生入院时，血压高达179/ 110mmHg，肚子是软的，没有压痛、反跳痛。查血常规炎症指标稍高，其他也未见异常。普外科医生和他沟通病情后，进一步检查排除动腹内动脉瘤后，结合他30年的吸烟史，考虑是腹盆腔及左侧阴囊积血，可能出现肠管部分被卡住伴坏死，建议他及时接受腹腔镜探查术，术中有可能需要同步进行腹腔镜下左侧腹股沟疝修补术。
术中没找到疝气 意外发现破裂的血管入院当天，郑先生接受了急诊手术探查。术中，主刀的厦门市中医院普外科陈锦程主任很意外地发现，郑先生的全腹腔散布积血，胃结肠间大量血凝块堆聚，范围约10厘米×10厘米×5厘米。他还发现郑先生的左腹股沟区内环口处凹陷隐窝有个隐匿疝气，但破口处并没有看见大网膜及肠管掉入。再打开大网膜及胃结肠韧带，发现出血源自胃大弯血管破裂，且仍在缓慢渗血。陈锦程迅速夹闭出血点，手术顺利完成。郑先生的出血原因也明确了，不是疝气，是腹腔内静脉自发性出血。
是什么原因导致腹腔自发性出血？术后第一天，郑先生的血压仍很高，“高血压”可明确诊断，腹腔自发性出血与郑先生有高血压却不自知、且未曾治疗有直接关系。在请心内科协助用药物控制血压后，郑先生的恢复情况良好，本周可顺利出院。
厦门市中医院普外科陈毅凤医师介绍，吸烟是腹股沟疝缓慢形成的常见因素，剧烈咳嗽易使腹内压增高是疝块嵌顿无法还原的常见诱因。不过，要注意的是，自发性出血的患者常常伴有高血压、凝血功能异常、动脉粥样硬化、处在妊娠状态等，郑先生存在高血压情况而不自知，未曾规律监测、控制血压，且体型肥胖，饱餐后他的胃鼓胀，胃结肠之间网膜张力增大，剧烈咳嗽后胃大弯血管壁压力突然增高或波动，导致血管破裂出血。高血压不及时、规范治疗，不仅会导致脑出血，还易诱发腹腔内自发出血。
（厦门日报记者 刘蓉 通讯员 陈毅凤 钟婷婷）
如何判断腹腔内出血呢？
腹腔内出血是肝脾等实质脏器或腹膜后肾、大血管等损伤的一种临床表现，由于腹部创伤是一种严重的创伤，腹腔内大出血直接严重威胁病人生命，抢救的及时与否，处理方法是否得当，均与病人的愈后有很直接的因果关系；还有在治疗手段方面，由于现在医患关系相对过敏，特别是医疗纠纷日益增多的今天，相对阴性探查日益增多，也相对加重了患者的负提及痛苦，现结合起来临床病例及相关文献，对闭合性腹腔内出血的早期诊断进行如下讨论：1 早期诊断
闭合性腹腔内出血的病人一般都有外伤史，自发性内出血少见，我院曾收治3例肝癌破裂出血及2例脾肿瘤破裂出血；闭合性腹腔内出血的临床表现：面色苍白，脉搏增快，细弱，脉压变少，收缩压可下降，腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛，相对较空腔脏器破裂时轻，损伤处即为体征最明显处，肩部放射痛，腹部包块等症状对诊断有一定帮助；移动性浊音阳性是内出血的有力证据，但是晚期症状对早期诊断价值不大。
闭合性腹腔内出血的诊断，特别是早期诊断是困难的，最关键的是确定有无内脏损伤，内出血，这就需要我们医务工作者细致的检查，反复的思考，严密的观察，有的甚至需要反复的检查，检查时动作要轻柔、认真，以致病人及家属的密切配合；所有体征中，腹肌紧张和压痛及外力直接作用的部位机制等相当关键，应注意与腹壁挫伤相鉴别，腹壁挫伤的病人安静休息时病情呈逐渐减轻趋势，疼痛与体位活动明显相关连，腹腔内出血病情呈进行性加重，在外力作用机制中，钝性打击更易造成实质性脏器的破裂［l］，从而至内出血机率增大。
有下列情况时应考虑腹腔内出血：①早期休克；②有持续性腹痛，有的伴消化道症状；③有固定的体征，如腹部压痛，肌紧张；④消化道出血的症状；⑤腹部出现移动性浊音；⑥复合伤时持续低血压，又不能用其它部位的损伤的来解释。
腹腔内出血的诊断要注意以下问题：①是否有腹腔脏器伤，特别是实质性脏器损伤；②腹腔内出血是否继续存在或已经停止；③脏器损伤的严重程度；④有无合并伤；⑤有无腹腔内空腔脏器的破裂。
2 诊断技术
2.1 诊断性腹腔穿刺术：腹腔穿刺术是闭合性腹腔内出血的首选的诊断方法，穿刺时注意穿刺部位的选择，如避开腹直肌、充盈的膀胱、手术疤痕等，有骨盆骨折考虑后腹膜血肿的应行多部位多次穿刺，穿刺应在脐平面以上，以免刺人腹膜后血肿造成误诊［2］。曾有报道在以下情况时才进行诊断性腹腔穿刺［3］：①有其它系统损伤，如闭合性颅脑外伤、多处骨折，钝性胸部损伤或广泛软组织损伤而需经受长期时间全麻者；②因饮酒或服用药物使病人体征不能正常反应出来者；③血流动力学不稳定者以及临床体征提示有腹腔内脏损伤者［4］。笔者认为，以上论断是不全面的，诊断性腹腔穿刺术作为闭合性腹内脏器伤，特别是腹腔内出血的一种诊断技术，是一种损伤小、操作简单、易于掌握、应用广泛经济的诊断技术，只要怀疑闭合性腹腔内脏损伤腹腔内出血的病人，无禁忌症，均应进行此诊断方法。
2.2 诊断性腹腔灌洗术(DPL)：DPL是一项很敏感的检查，假阴性结果少，但有10％以上的阳性者经剖腹发现损伤不重，其实不需要手术。如果因此为绝对的剖腹探查指征，则容易导致阴性探查结果，从而加重病人的损伤及经济负担。
2.3 腹腔引流术：结合临床实践，高度怀疑有腹腔内出血，经腹腔穿刺术，如抽出不凝血很少或穿刺术无不凝血性液体时，经穿刺孔用钳子作钝性分离，适当扩大穿刺孔，直接置人腹腔内橡皮引流管或硅胶引流管，此法有以下几方面优点：①如腹腔内出血，可以观察引流量，根据引流情况确定是否剖腹探查；②如腹腔内邮血已停止，则可以引流腹腔内残留液体，减少相关并发症；③如出血量少：如后腹膜血肿渗出，可长期留置观察，从而减少阴性探查。现作为此方法的应用，一定要严密观察病情变化，如通过腹腔引流血性液体量需少，经过积极处理，生命体征仍不稳定，有腹膜炎体征或移动性浊音阳性，呕血、便血或严重血尿的，应考虑以下可能：①腹腔引流不通畅，可通过B超了解或调整引流管位置；②并发腹腔内其它脏器损伤，如空腔腹器损伤等，此时应采取果断剖腹探查，以免贻误病情，错过最佳抢救时机，腹腔引流的禁忌症应同诊断性腹腔穿刺术，如严重腹胀，大月妊娠，腹腔可能有广泛的粘连，病人烦躁不合作等。
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