一来大姨妈就咯血这个肺部不明原因出血的病人难道与做人流有关

来源：呼吸界

这是一个不明原因肺部出血的病人，只要到经期，当晚她必定咳血。

诊断为「支气管扩张」，却没有任何典型表现

这个病人的年龄是三十岁，除了面色不好之外，没有太明显的病征。时常出现咯血的症状，每次不多，看过很多次病，也吃过许多药，住院输几天液就好了，可过一阵子又会犯。平时不太会出现咳痰的症状，只是咯血的时候会咳嗽。

听诊未发现肺部有啰音出现。既往史：百日咳。生育史：孕1产0，4年前曾人流一次，之后未再受孕。月经史：平素月经不规律，目前正在经期，上次月经具体时间不详，大概是上个月初。

下级医院的诊断是「支气管扩张」，治疗多年却收效甚微。

支气管扩张，是一种因为呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管化脓性炎症，致使支气管壁结构破坏，从而引起支气管持续性扩张的肺部疾病。由于是气管化脓性炎症，主要症状就是持续或反复地咳嗽、咳痰或咳脓痰（如果感染的是厌氧菌种，咳出来的脓痰会有很明显的臭味）。「双轨征」和「卷发状阴影」是支扩的典型影像表现，但是在她身上没有出现任何一个典型表现。

支气管扩张一般都有呼吸道感染史，百日咳、麻疹、流感嗜血杆菌等等的呼吸道感染史，都是支扩的常见诱发因素。她小时候得过百日咳。

轨道征

无意发现，咯血发作时间和经期接近

入院后，病人体征平稳，没有再次咯血，未行CT检查，不能确认是什么情况。呼吸科来会诊的吴老师通过听诊、阅读胸片，也没有发现明显的支扩体征。由于吴老师临时要救治其他病人，他留下的会诊意见是：先抗感染观察几天，呼吸科随诊。

翻阅病历发现，病人咯血发作的时间和经期接近：4月2日咯血发作，就诊于xx医院，抗生素治疗4日后症状缓解出院。

同事看到这个病例，提到她之前见过一个总在经期流鼻血的姑娘，这个姑娘得的是「子宫内膜异位症」，子宫内膜长到鼻腔里了，经期时鼻子就出血。当时，我们愣了愣，在思考这个病人有没有肺里的子宫内膜异位症。上网搜索发现确实有文献报道过一种叫「肺内子宫内膜异位症」的病。

子宫内膜异位症在临床上很常见，顾名思义，就是本来该长在子宫里的子宫内膜长错了地方，一到月经期间，长了子宫内膜的地方都会出现剥脱出血，也就是正常的月经。

病人咯血的症状似乎和经期有关，要考虑子宫内膜异位症的可能，于是请妇产科会诊。

妇产科的老师认为，活检虽然是金标准，但不太适用病人现在的情况。建议等经期过后复查，看看病灶有没有自行缩减消失，然后观察下次月经的时候是否会再次在这个部位出现病灶。如果能证明这种关联，那就可以基本确定是肺内的子宫内膜异位症。肺部征象看着本来就不像支扩，也没有什么支扩的典型体征，之前的医院应该是觉得排除了其他诊断，才联系病史诊断了支气管扩张，他们应该忽略了与月经史的关联。

病人很关注自己以后是否可以受孕，她这几年不孕的原因不确定是否与子宫内膜异位症有关。她在四年前人流一次，可能与人流有关。医源性导致内异症是有可能的，不过也大多都在腹腔内，至于肺内内异症，既然咯血与经期时间有关联，不排除是人流过程中顺着血液播散到肺内的可能。至于是否由于这个问题影响生育，那就不好说了，可能是人流过程中也造成了其他地方会影响受孕的内异症，也可能因此体质不好，增加怀孕的难度。

鉴于病人本身没有明显的咳痰和感染症状，遵照妇产科的建议，没有使用抗感染药物，只是严格观察病人的一般情况，并且对比影像学检查结果。果不其然，之后的两天病人依旧有少量咯血，但第三天随着月经量的减少，咯血症状就出现了明显的好转。片子上的病灶缩减了不少，等到月经完全结束，她的咯血症状也消失了。

这样的结果初步印证了我们的猜测，于是我们安排她出院回家观察一阵，等下次月经来潮或是咯血，亦或是两者同时发生的时候再回来复诊——到时候应该就可以直接去妇产科了。

她的难孕并不一定是子宫内膜异位症导致

一个多月后，病人经期第一天，夜间再次出现咯血，肺内子宫内膜异位症诊断成立的可能就更大了。经期第二天，到医院就诊。

如果确实是子宫内膜异位症，她的情况不严重，最可能的还是药物治疗，现在临床上最常用的是假孕治疗或者假绝经，比如口服避孕药6-9个月，以此达到人工闭经的效果，这段时间里异位的子宫内膜就很有可能会萎缩，等停药之后就不会再出现咯血了。这种方案在临床上是提供给有生育需求的女性的，一般不会影响以后的生育。等疗程一过，停药之后月经该来还是会来，生孩子也不至于受影响。

口服避孕药可人工避经

但是她的难孕并不一定就是内异症导致的。与其担心治疗内异症对受孕的影响，应该再关注有没有其他的生殖系统疾病。单是做过人流这一条，就有很多种可能会造成不孕，至于具体是哪种，还要看之后妇产科老师的判断。

最终结果，确诊为子宫内膜异位症，已经开始治疗。检查了生殖方面的问题，因为四年前的那次人流，以后很难再有孩子了。不光是咯血的问题可能来源于那次人流，几年来的不孕不育，也都是因为这件事……

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