制度与流程体系是医院管理的基础吗,医院管理核心制度汇编

【编者按】本文作者认为，认为制度管理的方法适用于医院的业务管理，而且是医院管理体系中的基础性工作，地位非常重要。

本文来源于张琨随笔，作者张琨；经亿欧大健康编辑，供行业人士参考。

有管理者认为“制度管理是一种被动管理，可用于管理“非知识型员工”和“非创造型工作”。医疗是创造型工作，既是科学又是艺术，医生是知识型员工和创造型员工，不能把制度管理这种管理操作工的方法运用到医生身上“。

我不太认同观点。我认为制度管理的方法适用于医院的业务管理，而且是医院管理体系中的基础性工作，地位非常重要。

1.为什么制度体系在医院管理中非常重要？

1.1建立一致行动的共识

医院是一个很复杂的业务环境，由多个相对独立、专业的运作单元组成。完成一个患者的诊疗流程，需要多个各部门的密切协作。我曾经参与过一家制度体系建设不完整的新建医院开业模拟演练。在门诊环节当中，主诊医生并不知道自己的医嘱如何传到药房，是否先应该缴费。住院环节当中，管床的大夫不知道在夜班接收病人后，何时看望病人，如何申请其他科室的会诊。当然，这是制度缺失的极端案例，但也体现了制度体系在协调各个独立运作单元中的重要作用。

1.2避免系统性错误

根据美国的医院管理专家研究，医院内大部分的医疗错误都是系统性错误。所谓系统性错误，是相较于随机性错误的定义。系统错误是可避免原因造成，会重复发生的错误。纠正系统性错误的重要方法就是建立管理体系，并持续利用PDCA的方法对其进行修正。现代医院管理的几十项核心制度，就是在百年来医学发展中，对诊疗过程常见的系统性错误采取的针对性解决方案。比如洗手制度就是为避免院内感染采取的方法，比如三查七对制度就是针对错误的患者、错误的部位这些常见医疗风险采取的措施。

1.3最佳实践的固化

制度的建立和修正就是将每个部门、每个人好的工作经验固化下来。将个体的智慧内化成为组织的智慧，将头脑里的东西，内化成文字，表单，流程图，乃至信息系统。由于医学的不断发展，诊疗和管理方式也在进步。制度的建立也需要不断地反思，搜集最佳实践，并更新到制度体系当中。

1.4公众信任的保障

良好的制度体系也是达成公众、政府、医保机构信赖的基础。很难想象缺乏制度的医疗机构能够保证医疗质量，在每次的诊疗过程当中产生一致性的治疗结果。我们的医院评审机构和JCI认证官在评审一家医院时，第一步工作就是查阅制度和工作流程。第二步是采用追踪法(TracerMethodology)，通过模拟真实业务场景，看你是否按照制度和流程所写的内容进行工作。

2.医院的制度体系包括哪些内容？

说到体系肯定它是一个系统性、多内容的工作产出。医院制度体系，从横向上来看包含了医院的各个单元的业务和工作流程。从一个节点来看，一个独立的制度应包括以下三个层面的内容。

首先是政策。政策描述了该制度的目标，范围，和主要功用。‘

其次是流程。流程描述了该制度的宏观过程，比如初、复诊病人就诊流程。

最后是操作步骤，或者叫操作指南guideline。描述了具体的工作过程中应当遵循的规范。比如，洗手制度当中的六步法洗手法。

3.建立制度体系常见的错误

3.1制度本身可操作性不强

很多医院的管理部门为了写制度而做制度。并没有考虑到业务部门的实际情况和本单位的运行特点，而是简单地将其它医院的制度或教科书中的示例搬抄过来，改头换面成为自己单位的制度。这种与实际业务过程不符合的管理制度肯定是无法落实执行的。

当然也有一种情况是制度规定的过细或者是僵化，比如经常受到诟病的绩效薪酬制度。过度复杂的计算方法和不合理的权重指标会造成制度执行的困难。

3.2没有监督制度执行的机制即形成工作闭环

制度的失效还有一种情况是没有责任部门进行日常的监督和管理。制度本身的存在是一种指导，控制、约束的力量。如果一个制度没有行政资源负责运行监控，评价和奖惩，那么这个制度就是没有约束力的。当员工发现违反制度的成本很低，甚至没有任何成本的时候，那么制度将成为废纸一张。

3.3医院领导对制度建设不够重视

医院的领导应充分认识到制度建设的重要性，自己或在专业团队辅佐下亲自参与制度体系的规划和建立。在制度体系形成后，应身先士卒践行制度所规定的内容。对违反制度的行为应做几个杀鸡给猴看的例子，树立起制度体系的权威性和严肃性。

3.4员工培训、宣贯力度不够

也有很多制度是由于管理部门本身的宣传工作没有做好而导致制度落实失败的。很多医院都制作了板报、宣传栏、应知应会手册、制度小卡片等工具来帮助员工了解、熟悉制度内容，这些都是很好的宣贯手段。

4.建立医院管理制度体系的工作原则

4.1从必要的制度开始做起，忌贪多求厚

管理制度过多、缺乏实用性，缺乏严谨的研发、颁布程序，没有生命周期管理，是国内医院制度体系的常见病。

制度是什么？制度是医院的“基本法”，能称为制度的必须覆盖全院范围，是从院长到清洁工必须遵守的刚性要求，他没有变通，没有可选项。因此，医院管理制度一定不会很多，千万不要把制度和其他貌似的规范、流程、指南等文件混淆起来。制度体系是一系列制度的合集，建立制度体系框架时可以参考JCI标准中所有标”P”的条款，这些是JCI对医院安全运营最基础的要求。医院可以根据自身情况谨慎添加，切忌贪多求厚。最优先要制定制度是那些涉及跨部门沟通和协作的业务领域，比如交接班制度，患者转运制度，危急值报告制度等。

4.2从下至上，而非从上至下

在医院里，制度传统上是管理层根据既往经验或者参考其他医院的材料制定，从上至下贯彻的过程。由于管理层与一线业务的距离，大部分制度都没有可操作性，造成员工反感和落地执行的敷衍。最后制度被束之高阁，丧失了严肃性。

医院制度体系应该基层制定，管理层审批，全院执行。制度开发的主体是与该业务相关的一线员工，只有实践者亲身总结出来的制度才更贴合实际。制度制定工作的主体下沉，并不意味着管理层做撒手掌柜，他们有组织、指导、审核、颁布的责任。指导的责任，是为一线员工提供制定政策相关的培训、管理工具和模板，降低员工学习难度。审核的责任是要保证制度的内容符合医院运营的目标。这样，通过从下而上的过程提升制度体系的质量。

4.3制度和其他院内规范性文件不同

前文提到制度是医院的“法”，刚性的要求，容不得妥协，没有可选项。比如，至少两种患者识别的方法是制度，比如刀落皮肤前做Time out是制度，没有做到就是违法。院内还会有很多规范性文件，比如岗位职责说明、部门级的业务规范、门诊业务流程图、各种临床指南等等，这些不是“法”，可以有变通，可以有选项，甚至可能特殊的情况下没有遵循，他们并不能归类为制度。

5.建立医院管理制度体系的工作步骤

5.1建立基本格式Format

每家医院的制度可能不同，网上也有大量的模板可以参考，但必须包括以下几个要素。

制度的题目：这是制度描述的业务主题是什么？比如“xx医院手卫生管理制度”

制度的版本号：医院可以根据自己的习惯给制度的版本进行命名，或采用阿拉伯数字，或采用罗马数字，或日期，或其他。但一定要求全院所有的版本号编排方法要一致。

制度制定的日期：要记录该制度制定的日期是什么，明确到日即可。

制度审定的日期：要记录该制度的审定日期是什么，要注意每版制度最长间隔不超过三年。

签名或审核生效主体：要记录使该制度生效的主体是谁，一般是现任的最大领导。

制度的正文：对制度内容的文字描述。特别注意不能用流程图代替制度，流程图的作用是降低阅读难度，可以没有图，但有图必须配文字描述。

制度正文的文风要简洁、明确。不要忘记，制度的目的是为了落地执行和跨部门的沟通。不要用模糊的词，不要用文学的表达，不要有废话。

5.2制度和流程研发过程Process

制度研发一系列工作步骤，尤其第一版制度的编制要严格按照步骤进行。未来的版本升级步骤可以简化很多。

在业务源头开发制度内容并核对。比如交接班制度，那么就在典型的交接班业务环节中记录过程，形成制度主体。

在不同业务执行地点验证制度内容的一致性。如果发现差异，将制度分解后再验证一致性。比如同是交接班制度，医生和护士处理时可能存在差异，那么就分别制定，但要保证门诊医生交班和住院医生交班流程和内容一致，住院护士和ICU护士交班的流程和内容一致。

把制度图形化。就是采用流程图的方式把制度表达出来，流程图有多种画法，找一个顺眼的，确定后全院统一画法。

写出制度的正文。如果有流程图，对照流程图写，保证描述一致。如果没有流程图，就把工作要求用文字写下来。

5.3教育和落实制度Education/Implement

制度制定后就是培训员工。由于制度是全院性的大法，因此培训范围也是全院的员工，包括保洁、保安，如果有业务外包的员工，那么他们也要参加培训。培训要求全体员工掌握制度的内容和期望达到的标准。比如洗手制度，要求在哪些业务环节必须洗手？最好做到非常明确的量化要求。，由于我们采用了自下而上的制度制定方法，培训的工作会容易很多。

制度在试运行阶段要评估制度实施的效果。例如通过观察法分析制度执行过程中的依从水平。不必采用严谨、科学的分析方法，在业务一线观察就可以，多搜集员工的反馈。

评估的结果是要识别出理想与现实间的差距，违反制度常见的原因并作出响应。面对差距，修正制度不是唯一的选项，要识别背后的原因。比如，如果是员工缺乏培训，那么响应措施是加强培训，如果是缺乏资源，比如洗手装置太少，那么再买些或者把位置调整。始终记得制度制定的初心是保证达到医院运营目标。对评估结果响应方式可以多样，但要始终瞄准这个目标。

5.4制度的修订Revision

第一个版本的制度制定的好，那么修订制度就会简单。修订制度是基于实际情况分析业务变化，对原有制度正文进行调整。再次培训全体员工。试运行和评估差异，审核并颁布新版本的制度。