中西医结合治疗原因不明肠梗阻腹水转氨酶明显升高病案一例

原因不明的转氨酶升高，腹水，血小板降低，进食差患者中西医结合治疗病案一例：

这是3.5看的一例老年患者。患者2年前开始，因腹胀、吃不进饭，于大连医科大学附属第二医院诊断为：小肠扭转（具体确诊辅助检查不详）。但患者一直无腹痛。后又因吃不下饭，曾于大连210（现在967医院）医院住院治疗过，效果不理想。患者本人诉，曾行胃镜检查：反流性食道炎，糜烂性胃炎。（外院辅助检查一直未见）。

患者逐渐病情加重，2年前刚发病时，还可以三餐每次进食少量正常食物，吃拳头大小的食物，只不过每次进食后腹部胀气，有时胀气得胁肋部都自觉往外鼓，有时候打嗝，但不排气，有时想排气，但是感觉到肛门处就又返回来了，要老伴给敲打出嗝，才能感觉腹胀能缓解。大便每日基本能保证一次，不成形，有便不尽感。吃了很多促进胃肠动力药，均无效。每年能吃2个月中药（具体不详），也无效。病情进行性加重。虽然饿，想吃但是不敢吃东西，进食逐渐更少。从今年过年开始，只能吃少量流食了，而且是只能在早上吃。体重由2年前的140多斤降到今年2020年前的120斤，又从2020年的年前120斤，迅速下降到90多斤，3.2因心悸不适急诊就诊于我院。

3.2于我院急诊查患者低蛋白血症：白蛋白：31，总蛋白：59；肝功：谷丙转氨酶：390，谷草转氨酶：506，碱性磷酸酶：207，r-GT正常。由于当时伴有心悸不适，收入我院心内二治疗。

入院后保肝、补液、补蛋白、纠正离子紊乱对症治疗后，3月3日完善各项辅助检查，再次复查肝功：谷丙转氨酶升高至：751.4，谷草转氨酶降至：251，碱性磷酸酶：降至201.3，但都明显高于正常。CEA轻度升高：6.87（正常是0-4），AFP、CA199均正常。

3.3腹水腺苷脱氢酶

3.3腹水常规

腹水生化

全腹CT：肝脏未见异常，肠管积气粪便较多，部分肠壁水肿，大量腹水。患者腹水化验：未见肿瘤脱落细胞，李凡他试验：弱阳性。提示腹水是介于渗漏之间的液体。患者肺CT未发现结核灶，又无低热、盗汗，除外结核。

3.5静点保肝药后，再次复查肝功：谷丙降为203，谷草降为147，碱性磷酸酶降为：155。虽然血淀粉酶升高，但尿淀粉酶正常，且是一直无腹痛、发热，腹部CT胰腺未见明显异常，用药后，血淀粉酶也在下降，又除外胰腺炎。那么结合患者短时间迅速消瘦、不能进食、低蛋白血症、血小板低，首先考虑恶性肿瘤。但是肿瘤标志物、CT、腹水常规均不支持。故首先最重要问题是先解决患者腹胀、便秘，其余再进一步详查。

因患者朋友是本院护士，3.5找我给患者看看，目的是看可不可以先让患者排便。

会诊时，正值阳光正好，患者的手脚都在外面，但是摸着冰凉，问患者本人，说：手脚觉得太凉了，拿出来晒晒太阳，觉得能舒服些。下图是未喝中药之前的舌苔，淡嫩有细小裂纹，略有齿痕。前臂有皮下紫癜，和血小板降低有关。

让家属买香油给患者频服，同时，给患者开了一副中药，让患者家属回家熬完带来给他喝下。3.5下午—3.6早晨，患者喝下约100毫升香油，排下稀便8次，量很多，颜色深，据家属形容颜色偏绿。3.6上午开始喝中药后舌苔。

3.7复查肝功，谷丙降至143.9，谷草降至94.7，碱性磷酸酶降至144.1，肿瘤标志物全部正常，血小板也从62升至79.4。3.7未排便，嘱患者家属少量服用香油，继续服用中药。至3.9一副药喝完后舌苔。

3.7日查的免疫系统，12日出的结果：除外了自免肝。

血沉正常，患者无长期反复低热，初步除外结核性腹膜炎，但要进一步除外，需要去传染病医院进一步检查，患者目前病情不允许。

3.8开始患者排大量偏稀黄便，排气增多，手温热，脚仍偏凉，但自己感觉不太明显。最关键的是，患者可以进食了，3.9日一上午吃了4次半流食，量也比之前多了，而且不觉得胀，有饥饿感，有食欲了。而且患者老伴讲，3.8患者未用镇静药，自然入睡。

下图是吃完药以后的染苔。

3.17患者能吃、能喝，睡眠还是不好，但是手脚已经不凉了，复查肝功：转氨酶已经全部正常，而且血小板恢复正常，前臂的紫癜已经基本看不到了，腹水引流也逐日减少，复查了腹部彩超，除了少量腹水外，其余未见明显异常。3.17患者打完吊瓶后，办理出院。

下图是刚刚吃完早饭的舌苔

家属记录的每日液体出入量

总结：

1.这是一个特别典型的中西医结合治疗的案例，虽然至患者出院，也未具体对患者转氨酶升高和腹水的原因做出确切诊断，但是经过西医予患者吸氧、补液、保肝、腹水引流，补蛋白营养支持；中药理气、疏肝健脾，滋阴通便，有了中医的疗效观察，配合西医的辅助检查，清清楚楚的证明了中西医同时用药的疗效。

不打算探讨中医和西医哪个效果更好 ，只是想说：中西医双管齐下，可明显改善患者症状，缩短住院天数，对患者最好！

2.中医对“腹水”的认识由来已久，属于“鼓胀”范畴。

鼓胀是因为肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻，致水气内停，以致腹部胀大如鼓，皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现的病证。在古籍中又称之为“单腹胀”、“臌”、“蜘蛛蛊”等。

本病最早见于《灵枢•水胀》、《素问•腹中论》，对其病名、症状、治疗法则等有了概括的认识。

汉代《金匮要略论》述颇详。

晋代葛洪《肘后备急方》首次提出放腹水的治法。该书“治卒大腹水病方第二十五”一章中写道：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分令水出，孔合需腹减乃止。”

《肘后备急方》的这一章是专门谈论水肿病的。它采取的办法，多数是内服药利尿或下泄，称为下法。这一段文字说，如果只是肚子里有水，别处不肿，用泻下的方法治疗，腹腔里的水还是不消退，那么就可以用针从肚脐下二寸的地方针人。针进入几分后，水就流出来了。但不要让水流出太多，只要腹胀感到减轻就行了。

以上的这一段，除去未说明穿刺用的针的构造而外，其他穿刺术的内容均符合现代医学中腹腔穿刺的要求。

《肘后备急方》除了首次提出放腹水治疗方法，还有“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”的截疟记载。这个给了屠呦呦灵感，她想到青蒿的提取过程可能需要避免高温，由此改用低沸点溶剂的提取方法，因此诞生了现在大名鼎鼎的“青蒿素”。还有现在用于治疗炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）的“粪菌移植”治疗方法，也是得益于《肘后备急方》。（跑题了，但实在没忍住，真的为老祖宗的东西骄傲！）

隋代巢元方的《诸病源侯论》明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。

金元时期对本病的认识有了很大的发挥，进一步阐明“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”的观点，治法上有主攻、主补的不同争论，深化了“鼓胀”的研究。及至明清确立鼓胀的病机为：气、血、水互结的本虚标实的病理观，治法上更加灵活多样，积累了宝贵经验，至今仍有效的指导临床。

这个患者，病单腹胀，食后作饱，得气泄略宽。明明是胃病，可是却诸药无效，直至胁肋满胀、跗冷，说明以前的所有治疗都是无效治疗，即使中药，也未辩证清楚，故无效。患者脉右弦大有力略数，左沉细弦无力略数。患者年轻时不太爱说话，脾气很好，老伴说：“他年纪大了，反而上来脾气了！”这其实原本是一个肝郁脾虚的患者，初时本应疏肝解郁，但失治误治后，腑气久衰，疏泄失常，气分延虚，渐干水分，致化源乏力，大便秘结，清阳不升，浊阴不降，壅滞中州，胀势益增。殊不知：肝木自甚，肝亦自伤，不仅中焦脾土虚衰。《难经·十四难》云:"损其肝者,缓其中，甘缓调脾。"

治病求本：调脾和中，兼以疏肝之品，使木气条达，不郁中土，而坤土自发。

患者基本吃两幅药，根据病情，我再调调方。

患者现出院一周，饮食上基本正常，饼子、肉、蛋、水果、蔬菜均吃，大便2次/天，有时稀，有时成形，粘便池，吃完偶胀，但过一会儿就自行缓解，双脚略肿，继续调整用药。