TTP的诊断「一例TTP患者的诊断与治疗」

案例经过

患者，女，58岁，入院前5天无明显诱因出现头晕、乏力伴左上肢麻木、言语不清，无发热、畏寒、心慌、心悸、腹痛、腹泻、便血等不适，遂就诊于外院。

查血常规示：血红蛋白74g/L，血小板数8x109/L。头颅MR：右侧侧脑室旁、左侧半卵圆形中心多发腔梗，未见新发病灶，予以对症治疗（具体不详）。

2021年1月19日患者解浓茶样小便，感头晕、头疼、乏力、恶心，无发热、心慌、腹痛、黑便等症状，现患者为求进一步明确诊断，遂来我院血液专科就诊，门诊以“血小板减少”收入血液内科。

入院当日检查：PLT 5x109/L，HGB 59g/L，乳酸脱氢酶（LDH） 1762.8 U/L ↑, 直接胆红素25.2μmol/L ↑, 间接胆红素122.6 μmol/L。

案例分析

初步诊断：由于患者5天前出现中枢神经系统症状（头晕，言语不清），结合血常规结果，出现溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”症状，高度怀疑该患者为血栓性血小板减少性紫癜（TTP），需进一步完善相关检查确诊。同时，送第三方机构检测ADAMTS13活性。

初步治疗：本病凶险，病死率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗[1-2]。此时，临床医生通过和家属沟通，在等待检测结果的同时，立刻开展血浆置换治疗，同时激素冲击、护胃、补钾等对症治疗。

后续检查结果：外周血涂片可见红细胞碎片明显增高;同时，血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性＜5%;Coombs试验阴性。

根据2012年版《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识》[1]，明确诊断TTP需具备以下几点：

1.具备TTP临床表现。如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”，或具备“五联征”。临床上需仔细分析病情,力争早期发现与治疗。

2.典型的血细胞计数变化和血生化改变。贫血、血小板计数显著降低 ，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清乳酸脱氢酶明显升高。

3.血浆ADAMTS13活性显著降低。

本案例中患者，出现“三联征”，贫血，血小板显著下降，外周血涂片可见大量碎片红细胞，LDH升高以及ADAMTS13活性

进一步治疗：持续进行血浆置换治疗。同时密切监测患者血液学指标。治疗过程中，考虑到该患者HGB,PLT升高趋势不明显，故在血浆置换的同时，分别于1月31日，2月7日加入利妥昔单抗治疗。从图1，图2可以看出，加入利妥昔单抗治疗后，PLT,HGB有较明显上升。同时，进行两次利妥昔单抗治疗后，外周血涂片中碎片红细胞比例显著下降，LDH也恢复到正常水平。

图1 治疗前后HGB变化

图2 治疗前后PLT变化

后续：该患者目前已出院，医生建议出院后注意观察神志、言语、肌力情况，定期复查血常规、外周血分类、肝功能、乳酸脱氢酶等，血液内科门诊随诊。

总 结

实际临床工作中，TTP的发生无特异性，不同患者的首发症状不尽相同，在TTP早期，患者可能仅表现为血小板减少、贫血。我们也应尽早完善LDH,外周血形态学，ADAMTS13活性的检测。

同时需指出的是，临床上即使由于某些外在原因导致暂时缺乏TTP诊断性检查时，根据患者的病情危重情况，在充分与患者家属沟通的情况下，应先拟诊TTP并开始及时治疗。

本案例中，当出现相应TTP症状时，临床及时给予了血浆置换，对于患者病情的缓解起到了至关重要的作用。另外，该患者由于ADAMTS13活性极低，复发风险高。定期检测PLT和ADAMTS13活性有助于预后判断[1]。

【参考文献】

[1]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版).[J]中华血液学杂志.2012,33（11）:983-984.

[2]汪嘉佳，江继发.血栓性血小板减少性紫癜患者的诊断与治疗.[J]临床医学研究与实践.2020,5（27）：119-121.

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）怎么治疗

可以通过中西医结合治疗比较好的，可以有机结合两种医学的优点。
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)为一种不常见的血栓性微血管病，伴有微血管病性溶血性贫血。本病于1925年首先由Moschowitz报道。临床特征为发热，血小板减少性紫癜，微血管病性溶性性贫血，多种神经系统损伤和肾损害等。本病的病因、发展机制及临床表现均与HUS有共同之处，有人认为HUS与TTP可能是同一种疾病，在小儿表现为HUS，在成人表现为TTP，HUS可能是变异的TTP。以往认为TTP有发热与逐日变化的神经症状，成人多见，死亡率较高。HUS以肾衰为主，在幼儿与儿童多见，预后较好。但事实上不完全支持这种说法，30%以上的HUS患儿有神经受累，88%的TTP有肾脏损害。HUS患儿可有颅压升高，大脑皮质有微血栓与灶性梗死，日后遗留慢性惊厥，发育迟缓，可有皮质盲与轻偏瘫。甚至有的患者在HUS一段时间后，又患TTP。鉴于HUS与TTP的临床特征往往重叠，不易区分，本质也相同，有些学者合称之为TTP/HUS。
1.血浆置换疗法 为首选的治疗方法。自1976年开始采用本法治疗TTP后疗效迅速提高，可达67%～84%，使TTP预后大为改观。认为它能去除体内促血小板聚集物、补充正常抗聚集物，应及早进行。一般用量为每天40～80ml/kg的新鲜冷冻血浆，至少5～7天。治疗有效(一般在1～2周内)，则血清LDH浓度下降，血小板增高，神经系统的症状恢复。通常在血清LDH浓度下降至400U/L时，即可停止血浆置换。血浆置换疗法中不宜用冷沉淀物，以免大量ⅤW因子触发血管内血小板聚集，输注血小板应列为禁忌。
2.肾上腺皮质激素 单独使用这类药物对TTP的治疗效果较差。一般开始用泼尼松60～80mg/d，必要时增至100～200mg/d。不能口服者也可用相应剂量的氢化可的松或地塞米松。对急性原发性TTP的治疗意见不统一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有认为单用激素只有11%有效，应与其他方法合用才有较高疗效。
3.免疫抑制剂 特别对PAIgG增高者常用长春新碱(VCR)。Schreeder等(1983)用长春新碱(VCR)治疗2例TTP都获得缓解，第1例经血浆置换疗法后部分收效，再作脾切除暂时有效，但经长春新碱(VCR)治疗后获得完全缓解。Joel等(1985)报道1例57岁妇女慢性TTP并发ⅤW因子缺乏，经泼尼松、硫唑嘌呤及血浆置换治疗，21天后TTP缓解，ⅤW因子消失。近年有人报道长春新碱(VCR)应考虑为本病的最初治疗，有效率约占70%。Pallavicini(1994)提出TTP患者血浆置换和药物常规治疗无效时，长春新碱(VCR)是一有前途的药物。静脉注射每周2mg，开始治疗后24～50天，长春新碱(VCR)总量6～14mg达完全缓解，其作用机制为：①改变血小板糖蛋白受体，防止接触ⅤW因子而降低血小板聚集；②在血管壁内皮细胞上起免疫调理以及免疫抑制作用。爆发性或进展性时可用丝裂霉素、环孢素和顺铂等药物进行治疗。
4.抗血小板聚集剂 如吲哚美辛(消炎痛)。
饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时，更应注意饮食调节，要根据情况给予禁食，或进流食或冷流食，出血情况好转，方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。同时要禁酒。
1.发病较急，出血严重者需绝对卧床。缓解期应注意休息，避免过劳，避免外伤。
2.慢性紫癫者，则可根据体力情况，适当进行锻炼。
3.饮食宜软而细。如有消化道出血，应给予半流质或流质饮食，宜凉不宜热。
4.脾虚可稍多进肉、蛋、禽等滋补品，但亦要注意不要过于温补。
5.有热可给蔬菜水果、绿豆汤、莲子粥，忌用发物如鱼、虾、蟹、腥味之食物。
病因目前尚未完全阐明。多数病人无诱因可寻，称为原发性。少数病人可有遗传、免疫异常、感染、妊娠或用药史等背景，如继发于药物过敏(抗生素如青霉素类、磺胺药、碘、苯妥英钠、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普鲁卡因胺、口服避孕药等)；中毒(CO、染料、漆、蜂和狗咬等)；感染(细菌、立克次体、呼吸道及肠道病毒、流感、单纯疱疹、Coxakie B、支原体肺炎属等)；免疫性疾病 (如类风湿性关节炎、脊柱炎、SLE、多动脉炎、舍格伦综合征)；妊娠后期、肿瘤化疗(丝裂霉素多见)、环孢素A，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等。近年来报道HIV感染相关的TTP，伴有严重贫血和血小板减少，以及轻度肾功能不全。

TTP如何治疗

问题分析： 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）为一种罕见的微血管血栓-出血综合征。　TTP的病因尚未完全阐明。多数病人无诱因可寻，称为原发性。少数病人可有遗传、免疫异常、感染、妊娠或用药史等有关.
意见建议：积极治疗原发病，血浆置换疗法是治该病首选.应用肾上腺皮质激素.免疫抑制剂.抗血小板聚集剂.中药治疗也是治本病重要方法.该病预后不是很乐观.