肝病与上消化道出血的那些不解之缘有关,胃出血与肝病有关吗

肝脏是合成多种凝血因子的重要脏器，对维持机体正常的凝血功能具有重大意义。各种病因引起肝脏病变时，可以不同程度地破坏机体的凝血功能，导致出血，特别是消化道出血。

急性肝衰竭（ALF）是由多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、排泄、生物转化等功能严重障碍或肝功能失代偿，从而出现凝血功能障碍、严重黄疸、肝性脑病、腹水等一组临床症候群，往往发病急骤、进展迅速、病死率极高。

肝硬化（hepatic cirhosis）是由一种或多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。肝硬化引起的消化道出血包括食管胃底曲张静脉破裂出血和门静脉高压性胃肠病引起的出血，前者常常是肝硬化最主要的死亡原因，后者导致的出血多为持续小量出血，一般是非致命的。

肝硬化患者中有大约50%合并静脉曲张，Child-Pugh A级患者中约有40%合并静脉曲张，而Child-Pugh C级患者中约有85%合并静脉曲张。曲张静脉出血的年发生率为5%～15%，尽管现在的治疗手段明显进步，但合并大出血后6周内的总死亡率仍然高达20%。所以正确地认识和积极地治疗食管胃底静脉曲张破裂出血具有重要的临床意义。《国际肝病》特此整理相关知识要点，供广大读者学习参考。

急性肝病引起的出血机制主要是机体的凝血机制异常，具体如下所述。

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凝血因子合成减少

肝病时由于肝细胞大量坏死导致凝血因子II、MI、IX、X合成明显减少。

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凝血障碍

严重肝病时，肝脏合成缺乏凝血功能的凝血因子，干扰和破坏各个凝血环节，引起严重的凝血障碍。

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弥散性血管内凝血（DIC）

急性肝病时，多种因素可激活内源性凝血系统，引起凝血因子大量消耗，血小板功能破坏，造成血液低凝状态而引起出血。

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其他因素

如并发原发性纤溶亢进、血小板量和质的异常、维生素K缺乏等。

肝硬化引起的消化道出血除了上述肝功能减退造成的因素外，最主要的还是门静脉高压症，具体如下所述。

门静脉高压形成后，通过门体静脉侧支分流, 门静脉系统血流将循压力梯度而向体静脉“逆流”，形成门体分流现象。门静脉压力的增加，一方面是因为门静脉阻力增加，从而产生了门体静脉系统血流动力学的重建，通过门体静脉系统侧支循环的开放，导致包括食管胃底静脉在内的静脉血管不同程度的曲张，另一方面因为某种因素引起食管胃底曲张静脉糜烂、瞬间压力增高等，从而导致曲张静脉破裂而引起严重的致命性大出血。

上消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血性质及患者的年龄和循环功能的代偿能力。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者的临床表现与出血量的大小和出血的速度密切相关，轻者无明显外周循环衰竭表现，重者可出现失血性休克，甚至因无法及时抢救而死亡。

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呕血

呕血是上消化道出血的特征性表现，出血部位在幽门以上者常伴有呕血，如出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之幽门下出血如出血量大、速度快，亦可因血反流入胃腔引起恶性呕吐而表现为呕血。根据不同的出血量，患者可以表现为呕吐咖啡色胃液或者混合有暗红色血性物的胃液，出血量大者可表现为呕吐大量暗红色血液，其中可有血凝块，一次呕出量可以高达1000～2000 ml。患者可以短期内死亡。

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血便与黑便

部分患者还可以伴有柏油便或者暗红色血便，这是由于大量出血时，血液刺激胃肠道，使胃肠道蠕动加快，血液通过消化道的时间大大缩短，血液来不及被胃酸作用所致。个别病患可能因为呕吐反射不明显，可以只表现为血便而没有呕血，此时往往会误诊为下消化道出血。

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失血性周围循环衰竭

急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。当出血量达到或超过体液量的20%或者短期内出血量超过1000ml，即可出现外周循环衰竭表现，如头晕、乏力、心悸、直立性低血压等；出血量更大或速度更快者则产生低血容量性休克，如面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、脉搏细速，严重者可有神志模糊、谵妄或神志丧失。

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贫血和血常规变化

急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血时，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经过3～4h以上才出现贫血，出血后24～72h血液稀释到最大限度。

贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素；急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24h内网织红细胞即可增高，出血停止后逐渐降至正常。

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门静脉高压的其他临床表现

大多数患者具有门静脉高压的其他表现，如腹壁静脉曲张或显露，不同程度的腹水和脾大。

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肝功能损害的其他表现

患者平时可以有肝功能减退的表现，如晦暗面容、皮肤色素沉着、肝掌或蜘蛛痣，严重者可有皮肤黏膜或皮下出血点或瘀斑，还可有纳差、腹胀、下肢水肿、黄疸等。脾功能亢进患者可有不同程度的贫血表现，全血细胞减少。合并肝肾综合征的患者可以有不同程度的少尿或无尿等肾功能不全的表现。

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确定上消化道出血

根据呕血、黑便、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现。呕吐物或大便潜血试验强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血，但必须除外消化道以外的出血，如咯血、口鼻咽喉部的出血等情况。

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出血程度的评估及周围循环状态的判断

成人每日消化道出血大于5 ml，粪便潜血试验即出现阳性；每日出血量超过50 ml可出现黑便；胃内积血量大于250 ml可引起呕血。一次出血量小于400 ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏储血所补充，多不引起全身症状。出血量大于400 ml可出现头晕、心悸、冷汗、乏力等症状。短时间内出血超过1000 ml可出现休克现象。

当患者消化道出血未及时排出，可通过观察患者的循环状态判断出血程度。直立性低血压常常提示早期循环容量不足，当收缩压低于90 mmHg、心率大于120次/分，同时伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清时则表明有严重的大出血导致的休克。

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判断出血部位及病因

（1）内镜检查：内镜检查可以说是诊断上消化道出血的“金标准”，更是实施止血治疗的重要手段。内镜检查是诊断上消化道出血的首选方法，它不仅能直视病变，取活检，同时对出血病灶可以进行及时准确的止血治疗。

内镜检查多主张在出血后24～48 h内进行检查，称为急诊内镜。因为一些黏膜出血如急性糜烂出血性胃炎、门静脉高压性胃黏膜病变出血等可在短短几天内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。

急诊内镜检查前需要先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物等多种治疗措施。在体循环相对稳定的时机，及时进行内镜检查，根据具体情况及病变特点行内镜下止血治疗，有利于及时逆转病情，挽救生命，减少输血量及大大缩短住院时间。

（2）影像学检查：B超检查可以提示肝脏、脾脏、门静脉及其属支的形态学改变；超声多普勒可以无创性地提供门静脉血流动力学资料；CT和MRI可以了解门静脉及其属支扩张情况，血栓形成或瘤栓，以及下腔静脉及肝静脉有无血栓或赘生物，亦可见脐静脉重新开放；核素扫描不仅可以确立有无大分流，而且可以区分肝内或肝外分流并进行定量分析，予以区别肝硬化性或非肝硬化性门静脉高压；血管造影检查一般采用肠系膜上动脉造影，可以准确了解门静脉系统形态学改变及血流方向，为手术方式提供依据。

（3）实验室检查：常规检查包括血液、尿、便三大常规可以初步判断出血及血常规变化情况，为诊断提供帮助；血液生化检查可见氨基转移酶升高、黄疸、白蛋白/球蛋白比例倒置、氮质血症、低钾、低钠、低血氯、酸中毒等肝功损害表现。凝血功能检查可见凝血酶原时间明显延长、凝血功能各项指标明显减低；腹水检查可以帮助确定肝硬化及是否存在自发性腹膜炎等感染情况，为应用抗生素提供帮助。同时还可以鉴别结核、肿瘤等相关疾病。

消化道大量出血时病情急、病情发展变化快、病死率高，因此抗休克、迅速补充血容量治疗应该放在一切医疗措施的首位。

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一般治疗

首先给予心理安慰使患者保持安定情绪，卧位、保持呼吸道通畅，避免呕血时引起吸入性窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观察呕血、血便情况，及时监测血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容、血尿素氮，必要时行中心静脉压监测，危重或老年患者还要注意进行心电监护。如果合并肝性脑病者，烦躁不配合可酌情予以一定的镇静治疗，以利于止血等治疗措施的顺利进行。

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积极补充血容量

尽快查血型及配血，尽快建立有效的静脉输液通路以利于进行有效的补充血容量治疗。在配血过程中，可以先给予平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标之一。同时应注意避免因为过多过快输液而引起肺水肿，心脏病患者或老年病患者必要时可根据中心静脉压调节输液量。

输浓缩红细胞的指征：①收缩压30 mmHg；②心率增快（>120次/分）；③血红蛋白

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止血措施

（1）药物治疗

血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需要在胃内pH>6.0时才能有效发挥，而且新生的凝血块在pH

（2）内镜治疗

内镜下治疗方法包括食管曲张静脉硬化疗法（EVS）、食管静脉曲张套扎治疗（EVL）、胃底曲张静脉组织胶注射法。EVS是较早发展起来的内镜治疗方法，它的基本原理是注入静脉内的血管硬化剂刺激血管壁产生炎症，继而使血管壁机化而塌陷消失。EVL是内镜下应用套扎圈套扎曲张静脉的技术，相比EVS更为简便、安全系数更高。

止血成功率与视野是否清晰及操作医生的技术水平有关。主要并发症为局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄、异位栓塞等。谨慎操作及术后妥善处理可使这些并发症大为减少。

（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

由于其对急性大出血的止血率可达95%，国际共识认为，对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在72h之内行TIPS。通常择期TIPS对患者肝功能要求在Child-Pugh B级，食管胃底曲张静脉急性大出血时，TIPS对肝功能的要求可放宽至Child-Pugh C级，这与该操作介入微创治疗损伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点有关。

（4）气囊压迫止血

在药物治疗无效的大出血时暂时使用，为后续有效止血争取窗口期。三腔二囊管经鼻腔插入，先注气入胃囊，向外加压牵引，以压迫胃底，如未能止血，再注气入食管囊，压迫食管曲张静脉。为防止黏膜糜烂，一般持续压迫时间不超过24h，放气一段时间后，必要时可重复应用。

气囊压迫虽然短暂有效，但患者痛苦大、并发症多，不能长期使用，停用后早期再出血发生率高。主要并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等。当患者合并充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能肯定为曲张静脉破裂出血时，不宜使用。

（5）外科手术

急诊外科手术采取脾切除加断流术或门腔分流术等术式，由于并发症多、死亡率高，目前已多不采用。

参考文献：

[1] Lau LHS, Sung JJY. Treatment of upper gastrointestinal bleeding in 2020: New techniques and outcomes. Dig Endosc. 2021;33(1):83-94. doi:10.1111/den.13674

[2] Camus M, Jensen DM, Matthews JD, et al. Epistaxis in end stage liver disease masquerading as severe upper gastrointestinal hemorrhage. World J Gastroenterol. 2014;20(38):13993-13998. doi:10.3748/wjg.v20.i38.13993

[3] Jakab SS, Garcia-Tsao G. Evaluation and Management of Esophageal and Gastric Varices in Patients with Cirrhosis. Clin Liver Dis. 2020;24(3):335-350. doi:10.1016/j.cld.2020.04.011

[4] Jakab SS, Garcia-Tsao G. Screening and Surveillance of Varices in Patients With Cirrhosis [published correction appears in Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Apr;17(5):1009]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(1):26-29. doi:10.1016/j.cgh.2018.03.012

[5] Garcia-Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis [published correction appears in N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):490. Dosage error in article text]. N Engl J Med. 2010;362(9):823-832. doi:10.1056/NEJMra0901512

[6] Simonetto DA, Liu M, Kamath PS. Portal Hypertension and Related Complications: Diagnosis and Management. Mayo Clin Proc. 2019;94(4):714-726. doi:10.1016/j.mayocp.2018.12.020