为什么医疗险一般不赔既往症「为什么医疗险一般不赔既往症」

买了医疗险，在医院治病住院花了钱，都能报销吗？

并不是！

有些情况医疗险是不能报销的，比如既往症。

之前，众安保险公布了百万医疗险的六大拒赔原因，既往症高居第二。为什么百万医疗险一般不赔既往症呢？

这其实是保险公司控制风险的手段。

所谓的既往症，就是买保险之前得的旧病，比如高血压、哮喘等需要长期治疗的慢性病；投保时还在治疗或恢复中的病；投保前还没经过诊治，但已经持续出现症状，随时可能要治疗的病症，比如长期头痛等。

医疗险不保这些病，是为了合理防范有人“带病投保”。如果有人刚做完检查，明知自己半年后要进行结石手术，还想用医疗险来报销，保险公司肯定不会上当。

不过，如果以前患的病经过诊断已经彻底治愈，只要买医疗险时能通过健康告知，后面再患同样的病，也是可以理赔的。

既往症免赔是什么意思

既往症免赔指的是在参保前就是患有的病症，简单来说是被保险人在投保之前身体上已经发生的疾病。按照保险规定来看，被保险人在第一次投保本保险之前，已知或者应该知道的有关疾病或者症状。一旦因为既往症出现，则因此导致的保险事故保险公司不予赔付。【拓展资料】常见的既往症有以下几种：1.慢性病：很多慢性病只要确诊了就很难治愈，需要进行长期的治疗，比如高血压、高血糖、糖尿病、慢性肝炎等等。2.重大疾病：重大的疾病不仅难以治愈，就算出院了也有很长的康复时间，为了防止复发和恶化，还需要进行长期的服药和治疗，常见的比如瘫痪，失去自理能力，并且需要长期做康复治疗的情况，基本上，就告别保险了。3.投保的时候还在治疗中的风险近在咫尺的时候，我们才容易想起保险，很多朋友正是因为自己生病了，才想着买保险好报销。但是这种情况，保险公司一般都是拒保的，或者是承保但是除外现有的疾病，所以正在治疗中的疾病，一样是报销不了的。4.投保前有症状，且投保后因此而出险的所谓症状，就是健康告知中写到的长期头痛、血尿、便血、持续性发热、长期不消的体表肿块、不明原因的出血、反复呕吐、晕厥等等。出现这种哪怕你不就医，依照常识也能明确感觉到不对劲的情况，不管是否确诊，都属于既往症。做健康告知的时候，有问必答，不问不答。只要通过了健康告知，都视为正常投保，可正常赔付。但是，在既往症这一点上来说，却不止健康告知这一个门槛。部分产品会在保险合同的免责条款和保单的特别约定中明确写明既往症不在保障范围内。医疗险对既往症是最严格的，在健康告知上、等待期和确诊时间上，都会明确表示既往症不赔。重大疾病：如果医疗险保障重大疾病导致的住院，那要求必须是首次确诊才可赔付。通常来说，你来理赔，保险公司会按照流程进行调查，确认你的情况是否属于该合同的责任范围，这时候，保险公司要看你的健康告知，也要看你的出险因素，看合同的免责条款和特别约定等等内容，如果发现是既往症造成的出现情况，就自然不属于合同的责任范围，也就不赔。所以说，既往症其实对于理赔的影响才是最大的。

2021-12-26一个网友的医疗险拒赔案例分析：既往症不赔

一个网友的医疗险拒赔案例分析：既往症不赔
自诉：

2018年7月25日，投保人购买商业医疗保险，包含住院医疗保险和百万医疗保险；

2021年7月18日，进入医院治疗，实施了双膝置换手术， 在住院病历里描述：膝关节疼痛10余年；

2021年8月初，向保险公司申请理赔，但发现上一个年度的保费没扣成功，进行了特殊复效并缴纳了后续保费共计一万余元；

2021年12月，保险公司发了拒赔通知，理由是 “既往症拒赔” 。

目前和保险公司的协商方案：只愿意给付住院医疗保险的赔偿责任，合计1万元，仍对百万医疗保险实施拒赔。

综上整理：

1.住院医疗险和百万医疗险保障责任具体有一定的区别，住院医疗险只针对住院期间的医疗费用进行赔付，而百万医疗险不仅包含了住院医疗险，还可以对住院前后一定时间的门诊手术、医疗等费用进行报销。一般来讲，百万医疗险会涵盖住院医疗险的责任，只不过我也不太理解，此人究竟是怎么回事，会出来两个险种。

2.保险公司拒赔是有理由的，核心就是在于保险条款中确实有既往症不赔的约定（所有的医疗险保险包括惠民保，保险责任中都有这一条：既往症不赔）。

3.保险公司只是以既往症的原因进行拒赔，保险合同仍然有效，后续如果不是因既往症发生的医疗费用，仍然可以赔付。

4.如果想要拿到赔偿，也就是争取既往症也可赔付，只能想办法让这个条款责任无效。

通常有两种方式：

第一，论证此次患病与既往症是不同的病症，或者没有直接的关系。 膝关节疼痛10余年 与 此次的膝关节置换没有直接关系，在这个案例中，可能确实难度有点大。如果能证实两者没有直接关系，一般都会需要医学方面的证明，就可以直接争取到理赔款。

第二，既往症不赔属于免责条款，论证该免责条款无效。可以回想下投保时，有没有存在一定的环节疏漏，比如没有机会看健康告知，没有看到免责条款的内容，投保人和被保人签名代签……也就是说，买保险的时候有没有问到相关健康情况，并且强调既往症不赔，如果有都否的话，可以通过诉讼的方式解决，经法院判决免责条款无效，进而获得理赔款。

经纪人说：

再次强调，不建议上了岁数的人去买医疗险，尤其是通过自助投保的方式去购买。

第一，保费贵，一般55岁有社保的情况下，普通的百万医疗险一年2千上下的保费是非常正常的一件事，更何况如果没有社保，保费至少会贵上2-3倍。

第二，健康告知不好过，就医时容易多说……很容易因为各种各种的体检异常或者既往症就被拒保或者加费，即使成功核保通过了；就医时呢，上了岁数的人看病时，很容易把自己的病情加重了说，并且把以前的轻微病症也渲染一下，这会导致保险公司认为是未告知的既往症，进而拒赔。（本次案例就是输这种情况，如果病人在就医时没有多说那句话：膝关节疼痛十余年，这次的理赔会是非常顺畅的一件事）

当然，我这里也不是直接拒绝老年人投保，而且建议在接受费率较高的情况下，尽量多和代理人或经纪人沟通被保人的详细情况，如果有近期详细的体检报告是最好的，如果没有就尽量多回忆下有无既往症，跟着健康告知的内容回忆。有问到就说，没有问到的就不说。或者选择健康告知较为宽松的防癌医疗险，这些都是不错的替换选择。