腹泻 四肢无力,腹胀腹泻拉水四肢无力

第一次见到张阿姨的时候，她正软软地歪在病床一边，额前一缕夹了几根银丝的头发嚣张地贴住了她的左眼。

见我来了，她努力抬起自己的手，想要拨开那些头发。这个动作，对于常人来说，再简单不过，她却试了几次都没成功。我看不下去，伸手帮她将它们别到耳后。这时，她有些不好意思地冲我笑笑：医生，我肯定是前几天拉肚子拉虚脱了。你瞧，我的手脚都没啥力气，能不能给我打点"补针"呀？

我知道，她所说的"补针"大概是指参麦一类的注射液。这里的老百姓对于"补针"似乎迷之信赖。但我却从同事的交班中了解到事情并没有她想的那么简单。

诚然，拉肚子以后造成的脱水、电解质紊乱，尤其是低钾血症，可能会导致四肢无力。但从她的病史来看，腹泻是4天前的事儿了，而且据她自己说，次数总共也就4、5次，每次量也不多，第2天下午就好了。拉的最凶猛的两天，张阿姨尚且生龙活虎的，甚至还和朋友去跳了广场舞。反倒是后来症状好转了，人却软了。

从血化验结果来看，她的各项指标都没有明显异常，既没有贫血，也没有电解质紊乱。脱水的表现也不明显，她甚至都不觉得口干。影像学检查方面，头颅CT也没有显示明显异常。但她的肢体无力却在不断加重。从开始的双下肢行走费力到现在的四肢都没了力气，不要说走，就连抬下手都费劲。

真的是所谓的"虚脱"，只要"补针"一打就好？

显然不是。

那么，张阿姨她究竟得的什么毛病呢？

其实呀，张阿姨的情况需要考虑两类疾病可能。

其一是颈髓病变，通常可由外伤、炎症感染、肿瘤以及严重的颈椎病等引起。但张阿姨并没有受过伤，而且，不管是以上哪种原因，都会有颈部疼痛的症状，她却丝毫没有任何不适。为了保险起见，后来也给张阿姨做了颈椎MRI，结果只是提示有轻微的颈椎退行性变，也进一步验证了她的颈髓确实没有大问题。由此可知，导致张阿姨此次四肢无力的"元凶"并非颈髓病变。

那么，是第二种疾病所致的可能性就非常大了。它就是格林-巴利综合征（GBS），也有称为吉兰-巴雷综合征的，只是翻译不同，实为同一种疾病。

格林-巴利综合征是一类免疫介导的急性炎性周围神经病，它包含了多种亚型，而张阿姨得的则是最典型，也是最常见的急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（AIDP）。它的主要病变为多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘。其临床特点是：

（1） 任何年龄、任何季节均可发病。

（2）前驱事件：常见有腹泻和上呼吸道感染（包括空肠弯曲菌、巨细胞病毒、肺炎支原体或其他病原菌感染）、疫苗接种，手术，器官移植等。

（3）急性起病，病情多在2周左右达到高峰。

（4）弛缓性肢体肌肉无力是AIDP的核心症状。

多数患者肌无力从双下肢向上肢发展，数日内逐渐加重，少数患者肌无力呈非对称性。但几乎所有患者体格检查时腱反射都会减弱或消失，即使有些人肌力并没有明显下降，腱反射已也明显减低或消失，无病理反射。

张阿姨恰好是在腹泻之后发生逐渐加重的四肢无力，初始时是双下肢，逐渐蔓延至双上肢，而且查体腱反射无法引出。

过了3、4天，张阿姨开始出现咳嗽无力、痰多，吞咽功能也受到影响，只能进食稀饭。

这时，我就比较担心了，张阿姨自己也有些忧虑，因为她已经明白，她的肢体无力和"虚脱"是两个概念，而格林-巴利综合征最严重的表现就是可能会引起呼吸肌无力、呼吸衰竭。如果是这样，下一步，她极有可能面临要气管插管，入住重症监护室（ICU）的境地。

格林－巴利综合征的实验室检查特异性不高，包括血化验可能和常人区别不大，只有少数人会出现肝功能轻度异常或肌酸激酶轻度升高。

唯一有诊断意义的是脑脊液蛋白细胞分离，它是GBS的特征之一，但多数患者在发病几天内蛋白含量正常，2～4周内脑脊液蛋白不同程度升高，但较少超过1.0 g／L；糖和氯化物正常；白细胞计数一般

由于格林－巴利综合征的病因机制尚不十分明确，目前治疗并没有特效的方法。有循证学依据的是大剂量的免疫球蛋白，一般４００ｍｇ／日／kg，１天１次，持续３－５天。一支免疫球蛋白的规格是２.5ｇ，价格大概在４００－５００元之间，价格不菲，但建议早期使用，有条件的话，也建议早期进行血浆置换。

至于糖皮质激素，目前不推荐使用。其他的可以使用营养神经药物等。

张阿姨拒绝了腰椎穿刺送检脑脊液，这点我感到有些遗憾。不过，幸运的是，她的呼吸肌并没有明显累及。她的声音还很清晰，没有出现呼吸困难，心电监护提示血氧饱和度９０％以上（未吸氧下）。

只是吞咽困难的她必须要插胃管，以保证营养，更重要的是避免误吸造成吸入性肺炎。她的四肢肌力恢复有点慢，加上留置胃管无法经口进食的痛苦，张阿姨曾经一度陷入抑郁，不愿配合继续治疗。

经过大家的劝导及心理医生的跟进，她的情绪恢复了平稳。在病情基本稳定以后，也就是整个病程的第４周，她就转到康复科进行肢体康复训练。在过了将近３个月后，她终于出院。那时她的肢体肌力并未完全恢复，但基本的自理能力包括自己吃饭、在拐杖的帮助下行走、上厕所都没有问题。

格林－巴利综合征虽然是一种自限性疾病，大部分人都能好转恢复，但也有少数人预后并不理想，尤其是病情严重，呼吸肌受累的人群。早期发现，及早治疗，树立信心，积极配合康复治疗，或可改善临床结局。#清风计划##2019算数健康大会#