抗生素导致拉肚子,拉肚子和抗生素有关系吗

案例回顾

五一刚过，一个家长来问诊，2岁的宝宝之前感冒了，咳嗽、流鼻涕，还有发烧，社区医生给配了头孢克洛颗粒，吃了4天，咳嗽、发烧症状都好转了，以为没啥问题了，带着药开始五一出行。没玩两天突然开始拉肚子了，一天6~7次，可把妈妈急坏了，带着孩子去当地医院做检查，血常规正常，粪常规也正常，诺如病毒，轮状病毒都没查到。医生说：考虑是抗生素相关性腹泻，是用头孢后引起的。家长很困惑：肠炎都能用头孢，咋我家孩子吃了，反而拉肚子了？

今天我们来详细了解下抗生素相关性腹泻，或许你家的孩子也得过。

抗生素相关性腹泻，是抗菌药物使用后最常见的不良反应，尤其是儿童，会延长原发疾病的恢复时间、增加医疗费用，严重的引起死亡。

众所周知，国内儿童使用抗菌药物仍存一些不合理现象，如下表，临床常用头孢菌素类抗生素，看看是否用过其中一种或几种？

（头孢菌素分类及代表药物）

1发病率最高达80%

据国外文献报道，儿童发病率为6.20%～80.00%，其中住院和重症监护病房（PICU）患儿发病率最高达22.6%～80.0%，儿童门诊发病率6.2%～75%。

针对我国的住院儿童开展的研究显示，抗生素相关性腹泻发病率为16.80%～70.59%。

2哪一类儿童更容易发病

❖年龄在3岁以内

❖人工喂养

❖出生体重＜2.5KG

❖早产

❖肠道侵入性操作

有以上因素更容易发病。

从年龄来看，国外的研究发现，使用抗生素后， 2岁以下的宝宝患抗生素相关性腹泻的比例会高一些，2岁以后，这一比例就逐渐降低。

3哪些抗生素会引起该病

几乎所有抗菌药物均可以引起儿童抗生素相关性腹泻。

我国以头孢菌素，尤其是第三代头孢菌素类、大环内酯类、青霉素类常见。

两种或两种以上抗生素联合使用，长疗程使用抗生素更容易导致儿童抗生素相关性腹泻。

而国外对儿童的研究发现，当其在中耳炎、扁桃体炎等疾病时使用阿莫西林克拉维酸钾，导致腹泻的最多。

4抗生素相关性腹泻发病机制

两个字来概括——复杂！（可以不看）

这涉及到抗生素导致肠道菌群失调，增加了条件致病菌感染，干扰了肠道代谢功能。一些抗生素比如阿莫西林/克拉维酸、红霉素直接刺激增加肠道蠕动，导致腹泻发生。

❖肠道菌群失调

肠道是人体菌群定居的最主要部位，正常人体肠道中寄居着1 000多种约10万亿个细菌，如此庞大的肠道菌群分成三大阵营：有益菌、有害菌和中性菌。

有益菌，也称之为益生菌（好人），主要是各种双歧杆菌、乳酸杆菌等，可以合成各种维生素，参与食物的消化，促进肠道蠕动，抑制致病菌群的生长，分解有害、有毒物质等。

有害菌（坏人），数量一旦失控大量生长，就会引发多种疾病。

中性菌（老实人）——具有双重作用的细菌，如大肠杆菌、肠球菌等，在正常情况下对健康有益，一旦增殖失控，或从肠道转移到身体其他部位，就可能引发许多问题。

通常肠道菌群的三大阵营处于动态平衡状态中，互相依存，相互制约，人体层面的表现就是健康状态。

抗生素使用抑制肠道中敏感菌群，造成非敏感菌群的过度增殖，发生菌群失调，这是造成抗生素相关性腹泻的基本机制。

❖条件致病菌感染

条件致病菌（机会性致病菌），就是机会主义者或者理解成投机者，平时消消停停的，只要时局一变，立刻炸毛出来害人。

在抗生素的作用下，对抗生素不敏感或耐药的细菌开始过度增殖，条件(机会性)致病菌开始蠢蠢欲动，直接发动进攻，引起肠道感染。

❖其他

抗生素导致肠道中碳水化合物代谢降低，肠道内异常发酵，结肠的能量来源减少，结肠上皮细胞营养缺乏，出现破坏和脱落。

导致肠道中胆汁酸代谢降低，鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激结肠分泌，造成腹泻。

5如何诊断

如果近期曾使用或正在使用抗生素，其后出现了稀便或水样便，或者黏液便、脓血便、血便、片状或管状假膜，又不能用各种明确病因所解释，即可临床诊断为抗生素相关性腹泻。

6潜伏期

潜伏期和孩子个体差异相关，一般为2～6 天，据报道，最长的可能会在停抗生素后8周出现，但这种情况已经很难和之前使用抗生素联系起来了。典型病人通常在使用抗生素期间就开始发病，据临床报道，仅有8%～15%延迟起病。

7临床表现

❖轻型：最常见，仅表现为每天2~3次稀便，无全身症状，病程持续2~7天，停用抗生素后腹泻缓解。

❖中型：明显的腹痛、腹泻，可出现发热、乏力等全身症状，持续时间较长，并且腹泻容易反复。

❖重型：由于严重菌群失调，可继发条件致病菌感染（如艰难梭菌、白假丝酵母菌），症状重，每天排稀便次数可达30次，同时可伴有发热、腹痛、里急后重等表现。

❖极重型：除了腹泻症状外，还伴有脱水、电解质紊乱、低蛋白血症等并发症，甚至会出现中毒性巨结肠、肠穿孔、休克等危及生命的情况。

8实验室检查

便常规：轻型便常规可无异常，中型、重型、极重型便常规可见白细胞和/或红细胞增多；便球杆比：肠道菌群细菌总数减少，球杆比失衡。便培养，中型及以上者可培养出致病的条件致病菌。此外，白假丝酵母菌致病者可镜检发现真菌（注意：使用布拉氏酵母菌散治疗后大便镜检也可发现真菌孢子）。

谷氨酸脱氢酶检测：使用酶免疫法检测艰难梭菌表面的谷氨酸脱氢酶，敏感性高，但特异性不高，可用于艰难梭菌感染性腹泻的筛查。

艰难梭菌毒素检测及毒素基因检查：毒素检测特异性高，敏感性低，灵敏度约在45%，阳性提示有艰难梭菌感染，但阴性或弱阳性需重复检测或者完善毒素基因检查。检测毒素A/B的基因转录水平，是诊断艰难梭菌感染性腹泻的金标准。

结肠镜检查：对假膜性肠炎患者具有特征性，其结肠特异性病变表现为——结直肠肠壁可见散在2~10mm黄白色斑块样隆起，可融合成灰黄色或白色假膜，假膜脱落处可见溃疡，邻近黏膜可有充血、肿胀。

9怎么治疗抗生素相关性腹泻

建议停用抗生素和调整抗生素。

大多数抗生素相关性腹泻，停用抗生素即有效。因此，如果不影响原发病的恢复，均应考虑立即停用抗生素治疗。具体总结如下：

1.怀疑为抗生素相关性腹泻的病人，如果原发病的恢复不受抗生素的影响，建议立即停止使用抗生素。

2.如果患者因为原发病感染不能停止抗生素使用者，建议选择对肠道菌群影响较小的抗生素。

3.对于病原明确的患者，建议针对性使用抗生素，但需要注意对于表现为轻度腹泻的患者，并且大便常规白细胞计数正常、血液肌酐水平正常的患儿，应先观察48小时，再决定是否针对特殊病原体进行治疗。

对于是否停药及调整抗生素的问题，医生只能根据病情权衡利弊，看到底是腹泻严重，还是原发病治疗疗程不够导致的危害大了。

建议补充益生菌以恢复肠道菌群平衡。

对症支持治疗，纠正脱水及电解质紊乱。

10如何预防抗生素相关性腹泻

严格掌握抗生素的使用指征，合理使用抗生素。同时使用益生菌能够明显降低抗生素相关性腹泻的发生率，减轻抗生素相关性腹泻的程度。

益生菌的选择

根据2017年中华预防医学会微生态分会儿科学组制定的《益生菌儿科临床应用循证指南》，强烈推荐使用布拉氏酵母菌、酪酸梭菌二联活菌散、双歧杆菌三联活菌散/胶囊、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片等预防抗生素相关性腹泻。

国外指南推荐：布拉氏酵母菌推荐剂量≥50亿CFU/天，鼠李糖乳杆菌剂量100亿～200亿CFU/天，可达到最佳效果。建议疗程时间为1~3周，对于住院的早产儿可延长4～6周或直至出院。

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