CT定位下肺穿刺「CT引导经皮肺穿刺体位的选择」

医脉通导读

CT引导经皮肺穿刺的常用体位包括仰卧位、俯卧位、左侧卧位及右侧卧位。常用的肢体位包括双手置体侧及双手交叉抱肘置额头。根据不同的穿刺路径要求，体位和肢体位常常需要进行不同的搭配，使得穿刺活检得以安全、高效的完成。

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仰卧位

为最常采用的穿刺活检体位之一，主要适用于距前胸壁较近的肿瘤的穿刺活检（图1）。最大的优势在于患者的舒适度较高，体位重复性较好，可配合完成耗时较长的穿刺活检工作。仰卧位时可采用双手置体侧或双手交叉抱肘置额头的肢体位，可根据术前规划的穿刺进针路径需要灵活选取（图2）。

图1 穿刺活检体位——仰卧位

A～C. 显示患者右肺上叶前段胸膜下直径8～9mm 小结节影，至前胸壁距离较近，选取仰卧位进行穿刺活检；D～F. 显示穿刺活检的实时CT影像，同轴穿刺针准确到达靶结节区域并完成活检；G～I. 显示完成活检后，再次进行CT扫描，可见肺内针道及活检区域明显渗出性改变，未见气胸发生。病理结果示：转移性乳腺癌 ER（ ，几乎100%，强-中），PR（ ，20%，中等强度），Her-2（2 ），Ki_67（LI ：70%），TTF-1（-）

图2 根据术前规划的穿刺进针路径灵活选取

A～C. 显示右肺上叶前段直径8mm小结节影，仰卧位双手置体侧时，经前胸壁进针则无法完全避开右锁骨下血管区。D～F. 显示肢体位改为双手交叉置额头时，锁骨下血管收到上肢的牵拉，上移，从而使穿刺进针路径得以避开锁骨下血管区。G～I. 显示拔除同轴穿刺针后再次进行CT扫描，可见针道周围及肿块表面少量出血，未见气胸发生。穿刺活检病理示：结核

俯卧位

为最常采用的穿刺活检体位之一，主要适用于距后胸壁较近（图3）或为了满足某些特定穿刺路径的肿瘤的穿刺活检（图4）。采用俯卧位进行穿刺活检，患者的舒适度较仰卧位稍差，但体位重复性尚可，术者应充分评估患者的耐受性，特别是对于高龄或体能状况较差的患者，应尽量缩短穿刺活检时间，保证患者能够顺利接受穿刺活检手术。

图3 穿刺活检体位——俯卧位

A～C. 显示右肺上叶尖后段直径1.5cm结节，伴右肺上叶前段分叶状结节，考虑感染性病变，结核可能。因穿刺靶结节靠近后胸壁，故选取俯卧位进行穿刺活检。D～F. 显示同轴穿刺针穿刺的实时CT 影像。G～H显示拔除同轴穿刺针后再次进行CT 扫描，可见穿刺近端及远端较为明显的肺内出血征象。因肿块较小，全自动活检枪的取材距离固定，导致活检枪击发时击穿肿块，进而损伤到远端的肺内血管，导致远端血。穿刺活检病理示：肉芽肿性病变，抗酸染色：（－），结核可能性大

图4 俯卧位穿刺活检

A～C. 显示患者左肺跨叶生长肿块，肿块外侧缘靠近侧胸壁，如仅考虑进针路径的长短来规划穿刺路径，本病例可以选择仰卧位，从左侧胸壁进针。或选择右侧卧位，从左胸侧壁进针，D～F所示。但本病例患者合并严重的肺气肿/ 肺大疱，且气肿区和肺大疱主要位于肿块前方腹侧及外侧，故本病例被迫选择俯卧位进行穿刺活检。G～I. 显示穿刺活检的实时CT 影像，患者取俯卧位，从背部进针，避开气肿区及肺大疱，同轴穿刺针到达肿块表面，完成活检。J～L. 显示完成活检后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT 扫描，仅见肺内针道少量出血，未见气胸发生。病理结果示：（左肺）浸润性腺癌

左侧卧位

为经常采用的穿刺活检体位之一，主要适用于距右侧胸壁较近（图5）或为了满足某些特定穿刺路径的肿瘤的穿刺活检（图6）。侧卧位的患者舒适度较仰卧位及俯卧位差，体位的稳定性亦不足，易出现穿刺活检过程中的体位变化，造成穿刺误差。但为了尽量缩短穿刺进针的距离或规避一些重要的结构或器官，侧卧位仍是穿刺活检术中不可或缺的一种体位选择。

图5 穿刺活检体位—左侧卧位，距右侧胸壁较近

A～C. 显示穿刺活检的定位CT影像。患者左侧卧位，可见右肺下叶外基底段肿块。D～F. 显示为穿刺活检的实时进针影像，从侧胸壁进针，路径最短。可最大限度减少对肺内血管的损伤。G～I. 显示为拔除同轴穿刺针后复查的CT影像，未见气胸发生，仅有少量瘤体表面出血。病理结果示：（右肺）鳞状细胞癌

图6 穿刺活检体位—左侧卧位。特定穿刺路径的肿瘤的穿刺活检

A～C. 显示患者右肺下叶外基底段小结节影，腹侧可见右肺斜裂，背侧可见外基底段和后基底段分支血管、支气管。如仰卧位活检从腹侧进针必然损伤右肺斜裂，如俯卧位穿刺活检从背侧进针则易损伤相应肺内血管及支气管，故选择侧卧位，从右侧胸壁进针穿刺活检。D～F. 显示穿刺活检实时进针CT 影像，尽量选取平行肺内较粗大血管走行的方向进针穿刺，避免损伤血管，同时避免了叶间裂的损伤。G～I. 显示拔除同轴穿刺针后复查的CT影像，未见明显气胸及肺内出血。病理结果提示：（右肺）浸润性腺癌，实体生长方式为主。EGFR 19号外显子19_del 突变

右侧卧位

为经常采用的穿刺活检体位之一，主要适用于距左侧胸壁较近或为了满足某些特定穿刺路径的肿瘤的穿刺活检（图7）。

图7 穿刺活检体位—右侧卧位

A～D. 显示患者左肺下叶前基底段空洞型结节影，距离前胸壁较近，如选取仰卧位进行穿刺活检从前胸壁进针，无法避开左侧乳腺腺体组织。如选取俯卧位进行穿刺活检从后胸壁进针，则穿刺路径过长，易损伤肺内血管，并有可能出现气胸。E、F. 显示选取右侧卧位进行穿刺活检，由于重力作用，乳腺组织游离至预设针道下方，心脏亦远离了靶结节，增加了操作的空间，提高了安全性。G、H. 显示穿刺活检的实时CT影像，避开乳腺组织，同时预留足够的活检空间，并避免垂直于洞壁活检。I、J. 显示拔除同轴穿刺针后复查的CT影像，未见明显气胸及肺内出血。病理结果示：（左肺）鳞状细胞癌，非角化型，EBV阳性，结合病史符合鼻咽来源

强迫体位

患者常因肿瘤压迫或疼痛，导致无法按照术前规划路径要求的最佳体位完成穿刺活检，而只能选取患者最为舒适的体位进行穿刺活检操作（图8）。强迫体位也同时对术者提出了更高的要求，要求术者能够根据患者的术中的实际体位规划出最为合理的穿刺路径，并在尽可能短的时间内完成活检取材工作。

图8 穿刺活检体位—强迫体位

A～C. 显示患者右肺上叶尖段小结节，可见小空泡征及毛刺，合并明显纵隔淋巴结肿大并融合，压迫上腔及头臂静脉，有明显的颜面及双上肢水肿，患者无法平卧，尝试半卧位及左侧卧位均无法坚持，仅能维持直立位或右侧卧位。故被迫选取右侧卧位进行穿刺活检。D～F. 显示右侧卧位下穿刺活检的实时进针影像。G～I. 显示拔除同轴穿刺针后复查的CT 影像，仅有少量针道出血，未见气胸。病理结果示：（右肺）非小细胞肺癌，非特指。PCK（ ），TTF-（-），NapsinA（-），P40（-），Syn（-），P53（ ），Ki-67（LI ：高增殖）

常用穿刺活检体位

常用穿刺活检体位见图9。

图9 常用穿刺活检体位

A．显示患者仰卧位进行CT引导下经皮穿刺活检；B．显示患者俯卧位进行CT 引导下经皮穿刺活检；C．显示患者左侧卧位进行CT引导下经皮穿刺活检；D．显示患者右侧卧位进行CT引导下经皮穿刺活检。穿刺活检体位的选择应配合进针路径的规划，同时兼顾患者的舒适性及体位的稳定性

CT引导下肺穿刺活检是怎么回事

　　徐女士72岁，最近检查肺部发现有肿瘤
。没有明显症状，自觉胃部涨，饮食欠佳，患者30多岁得过肺结核。经CT检查怀疑肺癌，建议在CT引导下穿刺活检，再进行化疗。有人说穿刺有一定危险，现在很犹豫。
　　CT引导下肺穿刺活检是一项安全的诊断手段，弥补了纤支镜活检和B超引导下肺穿刺活检的不足，提高了肺占位的诊断率。
　　以往对于肺周围型病变由于缺少必要的手段，依靠对症治疗后复查的方法，既容易延缓病情又消耗费用。对距离胸壁近且瘤体积大的肿块，可用B超引导穿刺，而瘤体直径在3
cm2
以下的不易定位。由于B超技术的特点及操作方法，使这项技术具有较大局限性，而CT引导肺穿刺活检术的出现，为这一问题的解决提供了可能。
　　为了提高CT引导下经皮肺穿刺活检的准确率，操作时应注意以下几点：
　　术前应了解患者的临床和影像学资料，认真选择适应证；
　　若有增强扫描，应选择强化明显的部位进行穿刺，应尽量选择病灶大的层面为穿刺靶部位，并应避开液化坏死组织；
　　术前麻醉效果要好，否则患者配合不良；
　　在可能的情况下，尽可能让患者取最舒适体位，对其进行呼吸训练，取得患者较好的合作，降低操作的难度，力求每次进针即取得满意的组织，减少肺组织的损伤，尽量避免在不同点反复穿透胸膜，这样才能得到满意的结果；
　　术中操作者应熟练、准确，尽量缩短每次穿刺时间，以减少靶灶出血对获取准确标本的影响；
　　术后痰中带血者，临床怀疑恶性肿瘤且对标本不满意者，术后应行痰细胞学检查，因穿刺引起癌灶内癌细胞脱落并沿气管排出。

左肺上叶有阴影，疑似肺癌，需要做穿刺活检…是从胸口穿刺还是后背穿刺，有人说从胸口进入？

穿刺点是要根据肿物的位置而定的。
一般的穿刺的全称是CT引导下经皮肺穿刺活检，一般适合做经皮穿刺的肿物要求是靠近胸壁，一般在距离肿物最近的胸壁表面穿刺，当然要避开肋骨、肩胛骨等，这样穿刺的时候直接穿到肿物，否则穿过过多的肺组织，容易导致出血或者气胸。靠近大血管的肿物一般也不穿，容易误伤大血管导致出血。
现在还有EBUS，是在气管超声下穿刺，那是通过气管内的超声进行穿刺，要求肿物靠近气管，类似于做纤支镜一样置入气管超声，到达气管旁肿物的位置，在超声下进行穿刺。