胸痛的四大元凶之首主动脉夹层这样的胸痛必须早确诊早治疗

胸痛是临床非常常见的症状，病因复杂多样、涉及多个器官和系统的疾病，但与胸痛相关的最危险的四大高危疾病包括：1、急性心肌梗死、2主动脉夹层、3肺栓塞、4气胸。其中以急性心肌梗死最为常见。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率不高，但临床上特别容易漏诊及误诊。今天我们一起来学习一下主动脉夹层

一、什么是主动脉？

主动脉是人体血液循环中，最大最粗的动脉，是与心脏直接相连的动脉，是全身动脉系统的主干，主动脉把从心脏泵出的血压输送到从主动脉分出去的全身其他各个中小动脉，根据行程，主动脉可分为三部:(升主动脉)、主动脉弓和降主动脉。

(1)升主动脉：起源于左心室的主动脉口，并向上延伸，然后形成主动脉弓。从升主动脉的的根部发出两个小分支，分别为：左、右冠状动脉，就是给心脏自身提供血液的动脉。

(2)主动脉弓：升主动脉向上延伸至胸骨柄的后方，然后呈弓状弯向左后方，再向下延伸、就形成了降主动脉，这个呈弓状的部分即是主动脉弓，从主动脉弓凸向上的一侧发出3个大的分支，自右向左依此为头臂干(无名动脉)、左颈总动脉和左锁骨下动脉。头臂干向右上方斜行，到右胸锁关节后方分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。

(3)降主动脉：上接主动脉弓，也就是主动脉弓弯曲向下以后，就移行为降主动脉了，降主动脉为主动脉最长的一段，，沿胸椎前面下降穿过膈肌进入腹腔在膈肌以上胸腔的这段，又称为胸主动脉，然后继续沿腰椎前面下降，到第4腰椎体处分为左、右髂总动脉。膈肌下面的这一段，在腹腔的部分称为腹主动脉。二、主动脉夹层介绍

1、主动脉的结构：主动脉是由内膜、中层弹力层和外膜三层构成，正常情况下这三层是紧密贴合在一起的。2、主动脉夹层：是指主动脉内膜在各种原因作用下发生撕裂，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉壁，使主动脉壁的中层与外膜剥离、撕裂，沿主动脉长轴方向形成假腔，血液进入假腔，并挤压真腔，形成主动脉壁的真假两腔分离状态；主动脉夹层的撕裂是发生于主动脉中层的肌层，形成的假腔可经外膜破裂，也可在主动脉的任何部位再进入主动脉真腔。主动脉夹层形成的假腔挤压真正的血管腔，使主动脉的供血发生障碍，而且常常引起主动脉瓣关闭不全。如果主动脉破裂，大量血液通常进入心包腔或左侧胸膜腔，可迅速导致死亡。 国内外研究发现此病的多发年龄段为40～ 70岁，在10～ 12月发病较多。由于该病起病急，表现各异 ，变化迅速 ， 容易误诊、漏诊，治疗不及时者 2d内死亡率可达 50％以上，65%～70%的患者在急性期死于心脏压塞、心律失常等，主动脉夹层病情凶险，预后极差，因此早期诊断和治疗非常重要。主动脉夹层的假腔，通常从撕裂口向远端伸展，较少向近端延伸。主动脉夹层撕裂可起于主动脉的任何部位，但最常见的部位是在升主动脉近端，离主动脉瓣5cm内，以及降主动脉胸段，左锁骨下动脉开口处下方。

三、 主动脉夹层的病因

随着高血压和动脉 粥样硬化的增多， 以及CT和 MRI的普及,主动脉夹层的诊断率越来越高，主动脉夹层是由高血压、动脉粥样硬化所致者占70%～80%，高血压可使动脉壁长期处于应急状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死，导致夹层形成，其他原因有结缔组织病、先天性心血管病、严重外伤等。

四、主动脉夹层的临床表现

1） 疼痛 大多数患者突发胸背部疼痛。患者疼痛剧烈常难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样，止痛药没有效果，少数起病缓慢者疼痛可不显著。

2） 高血压 大部分患者可伴有高血压。患者因剧烈疼痛而呈休克貌，表现为焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加快，但血压常不低甚至增高。患者出现突发性胸痛且伴有与血压不符的休克貌，一定要警惕主动脉夹层的可能

3） 心血管症状 主动脉夹层累及主动脉瓣时，常常发生主动脉瓣关闭不全，可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压差增大，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。

4） 脏器和肢体缺血表现 主动脉夹层形成的假腔常常挤压真腔或者内膜撕裂处的裂片堵塞了分支动脉的入口，影响内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器和组织的缺血表现，如两侧的血压差值过大，一侧的脉搏减弱或消失，这一侧的血压较对侧明显降低或测不到，还比如肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等等。

五、 主动脉夹层的诊断

主动脉夹层患者，临床症状复杂，表现各异，除心血管表现外 ，可有消化 、呼吸、神经、骨骼与泌尿等多系统表现，因此很容易误诊和漏诊；比如因急腹症、 胃肠道疾病、肺部疾病或腰腿疼、肩周痛在其他科室就诊的不在少数 。虽然急性胸痛最常见的是急性心肌梗死，但是对不明原因的突发胸、腹部剧痛者，尤其是有高血压病史，40岁以上患者，在动态察心电图是否伴有异常Q波、ST弓背抬高等特征性心电图变化及心肌酶谱、肌钙蛋白是否异常的同时，也一定要排除主动脉夹层的可能。对于突发剧烈胸痛的患者，伴高血压、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等，或一侧脉搏显著减弱或摸不到；两侧血压相差过大，一侧显著血压降低或测不到，或者发现能触及搏动性的肿块，或者出现貌似休克，但血压却不低甚至升高的患者，都应高度怀疑主动脉夹层。尤其需要注意三个不相称的表现 ：剧烈的胸痛，而心电图基本正常，没有特异性的改变；剧烈的疼痛症状，但却一时发现不了明显异常的体征；出现面色苍白、虚弱 、出冷汗等休克貌，但血压却正常或升高；超声心动图、CT、磁共振(MRI)等检查对主动脉夹层分离的诊断有很大帮助，对拟行手术治疗者可考虑行主动脉造影。1 、心电图 ：动态观察心电图，无特异性改变；当主动脉夹层累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变。2、 超声心动图 对诊断升主动脉夹层具有较高价值，且能发现心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血。3、C T检查 通过增强扫描可显示真、假腔和其大小，并能发现受累及的内脏动脉范围和位置，同时还可了解假腔内血栓情况。4. 磁共振(MRI) 是检查主动脉夹层分离最为清楚的影像方法，被认为是诊断主动脉夹层的“金标准”。 5、肌钙蛋白、血淀粉酶的检测：通过肌钙蛋白和淀粉酶的检测和复查可以明确有无急性心肌梗塞和急性胰腺炎；

六、 主动脉夹层的治疗

对任何可疑或诊断为本病患者，应立即住重症监护室(ICU)治疗。主动脉夹层的治疗可分为非手术治疗及手术治疗。

1 镇痛治疗： 疼痛严重者可给予吗啡类药物止痛，并镇静、制动，密切注意患者神经系统、肢体脉搏、心音等变化，监测生命体征、心电图、尿量等，采用鼻导管吸氧，避免输入过多液体而升高血压及引起肺水肿等并发症。

2） 控制血压和降低心率以防止主动脉夹层病变的扩展： 联合应用β受体阻断剂和血管扩张剂，以降低血管阻力、血管壁张力和心室收缩力，减低左室收缩率，将血压稳定在100～120／60～ 80nnHg、心率控制在60～80次/min，以防止主动脉夹层继续分离、撕裂； 3） 通气、补充血容量： 严重血流动力学不稳定的患者应立刻插管通气，并补充血容量。

手术治疗 外科手术切除内膜撕裂口，防止夹层破裂所致大出血，重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞区域血流。依据主动脉增强 CT显示撕裂入口的部位决定是否手术以及手术的方式。

主动脉撕裂的破口位于升主动脉，需要急诊外科手术，为防止这类急性主动脉夹层破裂或恶化，应尽早手术治疗，慢性期患者也需手术治疗。根据病变不同，而采用升主动脉置换、Bentall手术、Sun式手术等不同的手术方式。

主动脉撕裂的破口，位于降主动脉，病变局限于降主动脉、腹主动脉或髂动脉，不累及升主动脉和主动脉弓，可先行内科治疗，再行开放手术或腔内治疗。随着血管腔内技术及支架材料的不断发展，病变局限于腹主动脉或髂动脉的主动脉夹层更多地使用内膜支架隔绝，其优点为创伤小、出血少、恢复快，病死率低，尤其适用于高龄及全身情况差无法耐受传统手术者，已成为病变局限于腹主动脉或髂动脉的主动脉夹层的标准治疗术式，也适用于部分累及主动脉弓或内脏动脉的主动脉夹层的患者，与传统开放手术相比该法降低了围手术期并发症发生率。