胆囊腺肌症是不是有点严重「胆病科普研究所|胆囊腺肌症是什么病严重吗」

胆囊腺肌症

中文名：胆囊腺肌症、胆囊腺肌增生症

英文名：gallbladder adenomyomatosis

相关疾病：胆囊息肉、胆囊结石、胆囊炎、胆囊癌、

胆囊还是茄子？

胆囊腺肌症 (Adenomyomatosis of gallbladder，GBA) 是一种以腺体和肌层增生为主的良性胆囊疾病，又称胆囊腺肌增生症、胆囊腺肌瘤病或腺体增生性胆囊炎。典型的胆囊腺肌症以胆囊黏膜过度增生、肌层肥厚、壁内憩室(罗-阿窦，Rokitanskv-Aschoff sinus，RAS) 形成为特征。

该病较为少见，缺乏特异性临床症状，常与胆囊炎、胆囊结石合并存在，术前确诊困难。既往多认为该病为胆囊良性疾患，但近年来国内外文献报道其有潜在恶变可能。

胆囊腺肌症发病率并不明确，各家报道多为胆囊切除术后发现胆囊腺肌症的比例。有作者报道 1099 例胆囊切除患者中，确诊GBA 156例，占14.2％。也有作者综合文献后指出，GBA 发现率为 0.8％-33.3％。近年来,同济大学附属东方医院胆石中心胆囊术后病理中合并 GBA 比例超过 20%。

胆囊腺肌症的好发年龄及性别关系亦不明确，有人认为好发于中年女性，但多数患者因胆囊结石症状入院行手术治疗后确诊GBA，而胆囊结石本身好发于中年女性，故由此推断GBA的流行病学分布情况并不准确。

发病率增加

胆囊腺肌症的病因及发病机制目前还不是很清楚，以前多数学者认为该病是由于胆囊黏膜增生、平滑肌增生、神经纤维异常增生致胆囊壁肥厚，同时黏膜上皮陷入肌层从而形成RAS。随着对GBA的深入研究，有很多学者提出了其他的观点：

1. 胆囊内压力升高：胆汁粘稠，胆管远端狭窄、神经源性功能障碍、壁内神经结构异常增生致相关神经肌肉活动亢奋等，都可使胆囊动力异常，使胆汁排流受限，囊内压力升高，使黏膜陷入肌层从而形成憩室及特征性的RAS。

2. 感染因素：胆囊结石、胆囊炎等长期刺激使胆囊壁黏膜上皮异常增生，并深入肌层形成RAS，窦内的结石或细菌可引发炎症，又刺激窦上皮的增生和周边平滑肌纤维的异常增生形成局限型、弥漫型或节段型病变，所以炎症的刺激可能是GBA发病的重要因素。有报道称，高达 60% 的GBA患者合并胆囊结石，约33%的GBA患者合并胆囊息肉。国内有学者提出，GBA的癌变也可能与胆囊结石的长期刺激有一定关系。

3. 先天性因素：有学者提出GBA的发生与胚胎期胆囊芽囊化不全有关。在儿童中发现GBA的病案也时有报道，这是否说明其病因有着先天性的因素值得探讨。

4. 胆囊囊肿：Jacobs等认为GBA形成与胆囊囊肿有关。胆囊囊肿是一种相对少见的疾病，分为先天性和后天获得性两种，先天性胆囊囊肿来源于前肠纤毛上皮，后天性病因未知。国内有学者报道过1例胆囊巨大囊肿伴乳头状腺瘤及GBA，但作者认为GBA与囊肿并存是一种巧合。

5. 其他因素：有文献报道过GBA患者血清CA19-9＞500 U/ml，可以推测GBA病因或许与胆囊癌的病因有相似之处。但有学者通过用免疫组织化学染色法检测Ki67、P53、EGFR、Survivin（Ki67是核增殖标记基因，P53是一种抑癌基因，EGFR是原癌基因c-erb-1的表达产物，Survivin是一种凋亡抑制因子，四种指标均被认为在胆囊癌患者体内表达水平较高）在GBA、慢性胆囊炎及胆囊癌患者的表达情况发现：四种指标在胆囊腺肌症和慢性胆囊炎患者的体内水平较低且无显著差异，但在胆囊癌患者体内的水平较高并与GBA患者有显著差异，可推测GBA病因或许与胆囊癌的病因并无关系。

发病原因

胆囊腺肌症分型

目前按部位和范围把GBA分为三型：

①局限型：又称胆囊腺肌瘤。胆囊壁局部发生明显增厚，常为单发，多数位于胆囊底部，易被误为肿瘤。

②节段型：胆囊壁的一段发生增生，多位于颈体部，容易造成胆囊环形狭窄、胆囊分节呈葫芦状，狭窄部壁厚明显，导致远端胆囊胆汁排泄不畅。

③弥漫型：整个胆囊壁均弥漫增生。胆囊壁增厚，胆囊造影时，造影剂可进入罗-阿氏窦，可在增厚的胆囊壁内出现点状阴影。

胆囊腺肌症分期

迄今为止，暂未检索到关于胆囊腺肌症的分期报道，根据我们胆石中心近十年来大量的临床实践和病理资料反馈，我将胆囊腺肌症按发生发展过程分为两期：

① 早期（代偿期）：胆囊腺肌症发生早期阶段，各种原因造成胆囊中胆汁浓稠后，胆囊排空阻力增大，使得胆囊平滑肌增生以增大排空力，从而达到排空胆囊目的。在平滑肌增生允许范围内，胆囊排空功能增加。此阶段，胆囊粘膜腺体增生可能滞后于平滑肌增生，因而影像学上仅表现为肌层增厚，并无经典腺肌症的RAS，且多数未见结石合并情况。病理学上，很多标本在此阶段并未被诊断为“胆囊腺肌症”。我们中心近年胆囊切除术后GBA 比例增高与此期诊断增加有关。

② 典型期（失代偿期）：当胆囊平滑肌增生超过代偿范围后，出现胆囊排空力下降，胆汁排流受限，囊内压力进一步升高，使黏膜陷入肌层从而形成憩室及特征性的RAS。此时病理学上可出现典型的胆囊腺肌症表现：胆囊粘膜和肌层过度增生导致胆囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌层形成多数小囊状突出（RAS），类似壁间小憩室，它们与胆囊腔相通。罗-阿氏窦内易瘀胆，继发感染可产生囊内微结石，又称壁内结石。囊的形态不一，可呈圆形、卵圆形或不规则形，大小不一。

胆囊腺肌症临床表现与分型和分期密切相关。

早期阶段，特别是局限型患者可无明显症状。

典型期患者，特别是节段型和弥漫型患者，因为胆囊排空功能减弱，患者可出现腹胀、消化不良等症状。GBA 常合并胆囊结石及胆囊炎，这类患者主要表现则为胆囊结石、胆囊炎症状，有部分患者可有典型的胆绞痛表现。

哪里不舒服？

文献报道 GBA 合并胆囊结石、胆囊炎的比例为 78.6％-91.7％，GBA 与胆囊结石形成是否存在因果关系尚无定论，多数意见认为增多及扩大的罗-阿氏窦内易于胆汁淤积、继发感染，从而具备结石形成的先决条件。

从术后胆囊标本上也可发现许多细小结石嵌顿于窦内。Atsushj 等回顾分析了1099例胆囊切除术病例后指出，弥漫型和局限型GBA患者合并胆囊结石的比例与非 GBA 患者相当，但节段型 GBA 合并胆囊结石的比例明显高于非节段型GBA患者，故认为节段型 GBA 存在诱发胆囊结石的可能。该作者推测节段型GBA的环形狭窄结构加剧了胆囊基底部排空障碍，使胆汁淤积，诱发结石，我们的长期临床实践和观察也同意这个观点。

此外，国内外学者较多把胆囊腺肌症归入胆囊息肉范畴，实际上从发生发展过程来看，胆囊腺肌症和胆囊息肉应该不属于同一疾病。

胆囊腺肌症的临床症状与胆囊结石、胆囊炎极其相似，且缺乏临床特异性，故其影像学的诊断显得尤为重要。

以前，超声是诊断胆囊疾病的首要选择，但由于它视野小、易受肠道气干扰及患者肥胖等原因使得其在胆囊疾病的诊断上产生困难。

随着超声技术的进步及CT、MRI 广泛普及，GBA的漏诊、误诊率有了明显降低。选择合适的影像学检查方法可以对大部分患者做出正确诊断。无论选择何种影像学检查方法，诊断本病的关键是要对它有较全面的认识，熟悉本病的病理，才能提高诊断准确率。

目前临床实践中，较多早期阶段胆囊腺肌症被忽略。

1. 超声检查：

① 低频与高频超声：RAS是GBA的特征性诊断依据，因此，超声能否准确地显示RAS对诊断结果至关重要。①低频超声的穿透能力强，探查位置深，且覆盖范围广，能够更全面地探查病变大小以及与周围组织器官的毗邻关系，尤其是肝脏。但是，低频超声分辨率较低，易受伪像的干扰，病变内部的具体结构得不到充分显示，容易造成漏诊、误诊。②高频超声分辨率较高，不易受伪像的干扰，特别是对体型较瘦的患者，胆囊底部靠近腹壁的部分可以得到充分显示，提升了对病灶内部结构的显示，并且可对其形态、结构进行分析。有研究表明高频超声有助于鉴别GBA和早期厚壁型胆囊癌。在实际操作中，将低频高频超声联合应用，取长补短，可提高超声对GBA的诊断率，具有重要的应用价值。

② 超声造影：常规超声检查是诊断GBA的重要手段，但有些患者因为肥胖等因素不能显示较小的RAS 而无法确诊。超声造影可以清晰地显示组织微循环灌注情况，故可实时的显示胆囊壁内的血流信号，目前，已成为快捷、准确、可靠的影像检查方法。GBA超声造影的典型表现为增厚的胆囊壁增强，伴有多发未增强区呈蜂窝样回声，即为RAS，尽管超声造影有其独特的优势，但尚存在不足：胆囊慢性炎症导致的局限性增厚，其超声造影容易误诊为GBA；胆囊急性炎症导致的局限性增厚，其超声造影容易误诊为胆囊癌。

2. CT检查：

胆囊腺肌症有以下CT表现：胆囊壁呈弥漫性、节段性或局限性增厚，胆囊壁内见多发小憩室，可与胆囊腔相通。弥漫型：胆囊壁增厚欠均匀，囊腔内面轮廓不整，壁内见多个RAS，部分与囊腔相通。局限型：胆囊底部呈帽状增厚，多向外凸出，囊腔内面较光整。节段型：胆囊壁节段性增厚，胆囊缩窄变形，远端囊腔内可伴有小结石；CT 增强扫描特点：动脉期病变区域的黏膜层及黏膜下层明显强化，门脉期和延迟期强化逐渐向肌层、浆膜层延展，各型增厚的壁内可见小囊状低密度无强化区即为RAS；多期增强扫描＋薄层重建结合MPR图像可更直观地显示RAS的特征，提高其诊断率；在实际操作中，CT 检查前的胆囊充盈状态、患者的呼吸配合等对RAS的显示及GBA的正确诊断有着密切的联系。

3. MRI检查：

MRI较超声、CT具有更高的组织密度分辨率、多参数、多方位成像等优势，在GBA的诊断中越来越受到重视。在T2WI、STIR序列中，尤其是STIR序列，RAS表现为增厚的胆囊壁及壁内点状或小囊状为高信号，此为典型的MRI表现。当RAS因胆汁成分的不同在T2WI中显示为等信号时，STIR序列显得尤为重要，因周围结构信号被抑制，可显示为高信号。磁共振胰胆管造影（MRCP）时增厚的胆囊壁内出现多个小圆形高信号被称为珍珠项链征，此为GBA在MRCP的特征性表现。MRCP的缺点是无法显示增厚的胆壁，不能与胆囊周边的肝囊肿相鉴别。因此，在实际操作中应结合T2WI、STIR及MRCP的结果来诊断GBA。

影像学检查

既往研究多认为胆囊腺肌增生症为胆囊良性疾患，无恶变潜质。

但近年来国内外均有较多关于胆囊腺肌症癌变的报道。Ootani 等回顾了279例经手术确诊的胆囊腺肌增生症，其中188例节段型GBA有12 例(6.4％)恶变，且都发生于环形狭窄末端的基底部黏膜区域,而在91例基底型和弥漫型GBA中却无胆囊癌发生，故认为节段型GBA与胆囊癌发生有明确相关性。

然而，我认为关于胆囊腺肌症是否属于癌前病变值得进一步研究，因为:

（1）同为胆囊腺肌症，仅仅因为部位不同,把节段型视为癌前病变，而范围更广的弥漫型与胆囊癌无关，难以解释，除非节段型与其它类型为根本不同的疾病。

（2）如果仅靠发生在腺肌症的少数个案报道而将其视为癌前病变，我们也在正常粘膜基础上发现原位癌，能否将正常粘膜也视为癌前病变呢?

随着国内病理学家对本病的逐渐重视，发病率逐渐提高，国内文献至今未见胆囊腺肌症伴胆囊癌的报道。有文章指出，胆囊腺肌症DNA含量与正常粘膜相似，与胆囊癌不同，认为腺肌症无畸变的基因组及异质性，即不具有潜在恶性，同时有研究指出，胆囊腺肌症与慢性胆囊炎一样，几乎无P53、BCL-2、EGFR中两个或两个以上癌基因的共同表达，且单基因或多基因表达率与胆囊癌的表达率均有显著差异。因此，认为胆囊腺肌症为癌前病变的证据依然不足，有待进一步研究。

从我们中心近年研究来看，我认为胆囊腺肌症早期（代偿期）癌变风险非常小，在此阶段增生粘膜腺体无结石刺激，因而炎症程度较轻，而炎-癌途径是胆囊癌发生主要途径；此外，平滑肌无癌变风险，只有肉瘤风险。但进入失代偿期后，胆囊腺肌症癌变风险则会增大，主要原因为伴随结石产生，增生粘膜腺体刺激增大、炎症加重，长期慢性炎症刺激导致胆囊癌的发生，这与胆囊结石患者胆囊癌发生机制类似。

会癌变吗？

从以上论述中我们可以发现，胆囊腺肌症有不同分型和分期，如果对其采用“一刀切”的治疗策略，显然是不科学的。

因此我建议，在临床实践中，一旦考虑胆囊腺肌症诊断，首先我们应该完善超声、胆囊功能测定等检查，充分、仔细评估其分型分期，然后根据分型分期对不同患者采用个性化的治疗策略：

对于早期（代偿期）局限型胆囊腺肌症患者，积极的处理措施为微创手术切除胆囊腺肌部分，保留正常部分胆囊，同时为预防术后腺肌再生或复发，给予患者一些干预措施减少胆汁粘稠度，从而降低胆囊排空阻力。被动的处理措施为每半年左右的超声复查，如腺肌持续进展或者进入失代偿期后考虑行胆囊切除术。

对于早期（代偿期）节段型胆囊腺肌症患者，如狭窄发生于底体部，积极的处理措施为微创手术切除狭窄远端部胆囊腔，保留剩下正常部分胆囊，同时为预防术后腺肌再生或复发，给予患者一些干预措施减少胆汁粘稠度，从而降低胆囊排空阻力。被动的处理措施为每半年左右的超声复查，如腺肌症持续进展或者进入失代偿期后考虑行胆囊切除术。

对于弥漫型腺肌症、失代偿期腺肌症，特别是同时合并有症状或胆囊结石、胆囊炎的中老年患者，应积极行手术治疗。单纯胆囊切除术是有效的治疗方法，术后标本应常规送病理检查排除癌变。暂不手术的患者应充分告知癌变等相关并发症风险，并予以密切随访，观察病情变化，及时治疗，以免延误治疗时机。

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