健康之路胸痛「生命健康之胸痛」

胸痛

胸痛是常见症状之一，正确诊断和治疗是非常重要的。若漏诊能引起胸痛的严重疾病如心肌梗死可能延误治疗有致命的危险，相反误诊为危险较大疾病可能会给患者带来不应有的精神和经济负担，甚至可能作不必要的心导管检查。

胸痛是一种主观感觉，受患者社会经济 地位、家庭、文化、心理诸多因素的影响，除了器质性疾病有胸痛症状外，有些患者无组织损伤时也可发生胸痛，给临床诊断带来一定的困难。

一、发生机制

一些胸痛来自支配胸壁壁层胸膜的躯体感觉神经，主要是胁间神经、膈神经传导的体表痛，另一些来自支配胸腔内器官的内脏感觉神经传导的内脏痛。体表痛定位较清楚，诊断相对容易些。

内脏痛与体表痛不同，内脏传入纤维的末端分布在数个脊髓节段里，且脊髓神经元可同时接受内脏传入纤维和躯体传入纤维，再通过脊髓丘脑束传入大脑，因此内脏痛通常定位不清、分布弥散、并向体表放射，不同疾病可以有相似放射部位，诊断相对难一些，对其的理解也不如体表痛清楚。

内脏器官对刀割、挤压、牵拉、烧灼的剌激不敏感如心脏产生胸痛的适宜刺激是缺血，缺血产生化学物质可刺激化学感受器；胃肠等中空器官的适宜剌激是管腔的扩张，它可刺激张力感受器；

对于呼吸系统，研究发现应答肺膨胀和收缩的张力感受器和对烟雾等刺激性气体敏感的化学感受器均可引起胸痛。现在认识到胸痛不仅是一个单纯的神经传导过程，而且与各级中枢对信息的加工、迷走神经回馈的痛觉致敏效应有关，也越来越重视内脏痛感在内脏疼痛发生机制的作用，许多研究发现有90%非心源性胸痛患者，食管内气囊在15ml的扩张容积下即出现胸痛，而正常人只有11 %。

内脏痛感降低、痛觉敏感涉及中枢和周围机制，周围机制是指内脏传入神经对刺激的敏感性增加，中枢机制是脊髓内和脊髓上神经元的兴奋性的改变。体表存在各种各样的伤害感受器，每一种感受器选择性地接受各自适宜的刺激，如皮肤中的化学、热、机械感受器，内脏中不太清楚是否存在伤害感受器，现在有学者认为内脏可能在静息伤害感受器，健康情况下没有自发的激活，对急性、 高强度的机械剌激也不产生应答，然而组织受损后即开始对机械性剌激有了敏感性，传入纤维中对剌激不敏感的纤维可能代表了这类静息伤害感受器，痛觉过敏与此类感觉器的激活有关。

二、原因

（一）胸腔脏器引起的胸痛

1.心血管系统疾病

( 1）心肌缺血 通常认为机械性刺激不引起心脏痛，而化学物质是心肌缺血时的主要致痛物。如冠状动脉的血流量与心肌耗氧之间发生矛盾，致使心肌内代谢产物积聚过多或产生不正常代谢产物，如乳酸、丙酣酸、磷酸等酸性物质或类似肤类的多肤类物质，刺激心脏内自主神经的感觉纤维，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段传到大脑皮层产生的疼痛感觉， 这种疼痛放射到与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域即胸骨后及左肩、左上肢前内侧及小指等处，多不在心脏解剖位置。

有的患者有心肌缺血客观表现，但无心绞痛， 这种情况称之为 "无症状性心肌缺血"。其发病机制尚不完全清楚， 有研究指出瞬时的心肌缺血， 持续时间小于3分钟，左心室压力增高小于7 mmHg通常可无胸痛， 这表明心肌缺血程度、左心室功能受损程度影响疼痛的感觉。

但这还无法解释无痛性急性心肌梗死， 可能在这些患者中受化学物质刺激的传入纤维不参与疼痛的发生或者中枢调节机制抑制了感觉神经的传人以及痛阔值增加等因素有关。 心肌缺血最常见的病因是冠状动脉粥样硬化性心脏病， 即心绞痛、 急性心肌梗死。

此外， 凡引起冠脉灌注压和心肌耗氧之间比例失调的疾病， 如主动脉狭窄、肥厚性心脏病、 风湿热引起的冠状动脉炎、 梅毒引起的冠状动脉口狭窄、 心肌炎、 心包炎等都会引起心脏痛。

心绞痛常在体力活动、 情绪激动、 饱餐后以及寒冷刺激下发生。 部分患者疼痛可于睡眠时发作，起床活动后反好转，这可能由于睡眠时迷走神经兴奋性增高引起冠状动脉收缩，以及睡眠时静脉回流较多，是心脏负担加重所致。

疼痛部位以胸骨后最常见（占50%～75%),也可见于心前区， 少数在剑突下。 疼痛常放射左肩和左臂内侧， 也可放射至胸背部、 颈、 咽部、 下领部、 舌头、鼻、 耳垂、乳突等部位。 患者通常描述胸痛为压迫、 压榨、 紧缩和窒息感，而非刀割样尖锐痛、针刺痛或触电样疼痛。

多数患者疼痛约持续1～5分钟， 经休息、 除去诱因或舌下含硝酸甘泊片后迅速缓解。 发作期心电图检查可有S-T段压低和T波改变，缓解期运动实验阳性可协助诊断。 大多数稳定性心绞痛患者至少有一支冠状动脉的主支管腔狭窄达横切面的75%以上。

急性心肌梗死疼痛性质、 部位与心绞痛相似，但更剧烈，疼痛的持续时间更长， 多为1～ 10小时，也可持续数天，疼痛的发作多为明显诱因， 含用硝酸甘油无效，休息和冠状动脉扩张药不能迅速缓解疼痛， 往往需麻醉药。 心肌梗死的胸痛伴有大汗、 恶心、 呕吐、 心律失常， 严重者可出现休克、 心力衰竭。 此种疼痛若位于上腹部， 可被误诊为上腹部疾病。

心电图检 查可呈现典型心肌梗死图像即病理性Q波及S-T段弓背向上抬高，T波倒置， 心肌酶升高。 心肌梗死后一 个月， 未坏死的心肌处于严重缺血状态，又可发生心绞痛，称梗死后心绞痛。

心肌梗死后综合征：梗死后坏死的心肌组织降解为抗原， 刺激机体产生自身抗体，引起免疫反应。 患者可有发热、 胸痛、 咳嗽、 呼吸困难等胸膜炎、 心包炎的症状和体征， 多发生在心梗2～10周。X线检查、 心电图、 酶及胸腔积液细菌学检查可除外新的心肌梗死、肺梗死和心衰后胸腔积液感染， 即可诊断。

前胸壁综合征：心肌梗死4～6周可出现与心肌梗死疼痛性质不同的胸骨后、 心脏部位持续性剧痛， 不向颈、 肩和上肢放射， 口含硝酸甘油无效， 数小时后可自行缓解，如此反复发生， 在疼痛明显处胸壁有压痛。 心电图除原来的心肌梗死改变外， 无特殊发现，心肌酶无变化， 糖皮质激素有效。

2） .急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎， 往往有剧烈的胸痛， 但少数只觉紧压感或闷痛。 心包脏层和大部分壁层对疼痛不敏感，因仅有第5, 6肋间水平以下小部分壁层外表 面有少量膈神经痛觉纤维支配， 因此只有当病变蔓延到这部分心包或附近的胸膜、纵隔或横膈时， 才出现疼痛。

这就解释了非感染性心包炎如尿毒症、 心肌梗死所致的心包炎，和有轻度炎症的心脏压塞通常无痛或仅伴有轻度疼痛， 而感染性心包炎，几乎播散到邻近的胸膜， 因而通常都伴有疼痛。 心包炎所致疼痛可呈持续性或间歇性发作， 常于深呼吸、 咳嗽、 吞咽、 卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加重，坐位、前倾位或右侧卧位减轻， 疼痛局限在胸骨下或心前区， 并可放射至左肩、 背部、 颈部， 偶向下领部、左前臂和手放射，斜方肌上面疼痛是心包炎的特有表现，但不常见。

急性心包炎除有心前区剧痛外， 还常伴有发热、 白细胞增多、血沉加快等 应与急性心肌梗死鉴别。

(3）瓣膜病

1）.二尖瓣狭窄和（或）关闭不全均可引起胸痛，可能因右心室壁张力增高耗氧增加，同时心排出量降低导致右心室缺血引起。

2）二尖瓣脱垂综合征 胸痛是常见的症状，常为锐痛、 刀割样或钝痛， 多位于心前区， 与劳累和情绪无一定关系， 可片刻消失或持续数小时， 含服硝酸甘油不缓解。 常见于绝经期前妇女， 伴有心悸、 呼吸困难、疲乏、 焦虑。查体心脏有拍击性收缩喀喇音。

3）主动脉瓣膜病 主动脉瓣狭窄或关闭不全均可引起心绞痛，但是主动脉瓣狭窄更易引起心绞痛。 可能因为左心室肥厚失代偿使收缩期末室壁张力增加， 射血时间延长， 心肌耗氧增加，舒张期末压力增高增加冠脉灌注阻力，以及瓣口狭窄造成心排出量减少使冠脉血流量减少，上述可造成心肌缺血， 其疼痛一般与典型的心绞痛相似，但其特点是较轻度体力活动更易诱发。

主动脉瓣关闭不全的心绞痛不常见， 可能是左室射血时引起升主动脉过分牵张或 心脏明显增大所致， 亦有心肌缺血的因素，常于睡眠中发作，可持续数十分钟至1小时， 硝酸甘油常无效或只能起短暂的缓解作用，数分钟后多有重复发作。

(4）主动脉夹层分离 疼痛通常突然起病， 剧烈难忍，一开始即达高峰，呈刀割或撕裂样， 迅速放射到胸前、 背部， 随夹层波及范围而扩展到腹部、 下肢、臂和颈部。 如引起无名动脉或左锁骨下动脉闭锁， 可使该侧上肢血压较低、脉搏较弱。患者一般有高血压或动脉粥样硬化病史。

(5）心脏神经症 患者多为青年及中年人，女性较多见。 本病的临床意义不仅在于较常见，且易于真正的心绞痛混浊。其胸痛主要为短暂的（几秒钟）刺痛或较久的（几小时）隐痛。 患者有时觉气闷或呼吸不畅， 喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸， 但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛多在乳房下或常有变动。症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时， 作轻度体力活动反感舒适， 有时可耐受较重的劳动而不发生胸痛或胸闷。 含服硝酸甘油无疗效，或在10分钟才 " 见效" ，常伴有心悸、疲劳及其他神经衰弱的症状。

(6）关于冠脉造影正常的胸痛问题 文献报告， 因主诉胸痛而行冠状动脉造影的患者中， 有10%～30%的造影结果正常。 该类患者临床主要表现为：运动或休息均有反复发作的胸痛或胸部不适， 可向它处放射， 每次发作持续时间长，药物治疗效果欠佳，少数有心电图ST段改变。临床上称之为："冠脉微循环障碍" 、"X综合征" 、"微血管性心绞痛" 等。

对于这类患者胸痛的病因， 目前仍未取得一致意见， 可能与心肌缺血、食管疾病及精神异常有关。

2. 呼吸系统疾病 胸痛常因咳嗽或深呼吸而加重，多伴有咳嗽， 胸壁局部无压痛；胸部体格检查与X线检查常可发现病变。

( 1）胸膜性胸痛 常常由炎症、肿瘤和气胸、肺栓塞引起。壁层胸膜有痛觉感受器，由躯体感觉纤维传导。肋胸膜、隔胸膜的周边部由肋间神经支配，疼痛通常局限在受病变剌激的相应肋间神经支配的部位，尤其膈胸膜周边部感觉中枢位于 7 ～ 12 胸椎， 可放射到上腹部、 腰部，易误诊为腹部疾病。

膈胸膜的中央部由膈神经支配，感觉中枢位于3、4颈椎， 可引起 下胸疼痛， 常向同侧的颈部、 肩部放射。胁间神经、膈神经对炎症和牵拉敏感，并不是脏层和壁层胸膜摩擦所致。

胸膜性胸痛的显著特征是疼痛与呼吸运动密切相关，无论疼痛性质为尖锐痛、钝痛或烧灼样痛等，深呼吸、咳嗽、打喷嚏、弯腰、蹲坐、甚至床上的翻身都可加剧胸痛。胸膜性胸痛发生的速度和伴发症状可为诊断提供线索。

骤然以一侧剧烈胸痛起病，并伴有呼吸困难及气胸或胸腔积液体征要考虑自发性气胸、 血胸、 血气胸，此外还要警惕肺栓塞，肺栓塞引起的胸痛除了主要与胸膜受累有关外，还与肺动脉高压、肺动脉扩张刺激机械感受器有关它容易漏诊。

较快以几小时出现的伴有发热、寒战、 咳嗽的提示细菌性肺炎、 脓胸，慢性出现伴有低热、乏力、 消瘦等症状的可考虑结核性胸膜炎、肿瘤。疼痛性质也可为诊断提供线索如干性（纤维素性）胸膜炎胸痛呈刺痛或撕裂痛， 多位于胸廓下部腋前线与腋中线附近并在该处可出现胸膜摩擦音， 有时触诊可发现胸膜摩擦感。 渗出性胸膜炎的胸痛不如干性胸膜炎的剧烈，且随渗出液的增加而渐减轻。胸膜肿瘤所引起的胸痛是持续的钝痛，沉闷而难受。

(2） 气管与支气管疾病引起的胸痛 常常由气管、 支气管炎引起。 气管、 支气管的痛觉主要由迷走神经传导，气管、 支气管快速适应的易激惹感受器及缓慢适应的张力感受器由有髓轴突传导对化学物质敏感的支气管C纤维（J受体）由无髓轴突传导。

此类疼痛通常表 现为刺痛、 烧灼样痛，深吸气可加重。气管性痛通常位于前正中线， 从喉到软骨的剑突。 主支气管疼痛通常位于靠近胸骨前胸壁或接近前正中线的颈部。急性支气管炎时因咳嗽刺激易激惹感受器常引起胸痛后隐痛或紧迫感。 慢性支气管炎引起胸痛者少见。

支气管癌若侵犯胸膜或肩部， 则呈尖锐刺痛，疼痛范围广泛， 常提示癌已有转移。 凡中年以上患者患原因未明的胸痛，伴有刺激性咳嗽或血痰， 应注意本病的可能性。 健康人在严重的空气污染环境里做运动会有这种疼痛可能通过支气管C纤维刺激引起， 研究指出迷走神经的药物性阻断或切 除术可缓解疼痛。

(3）肺部疾病 肺实质和表面的脏层胸膜缺乏痛觉感受器， 对疼痛刺激通常不敏感， 因此肺实质即使有严重的疾病也可以没有胸痛发生，但肺周边组织的炎症若累及壁层胸膜或胸壁时， 均可引起胸痛， 如肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌等。

(4）肺动脉疾病

1）肺栓塞与肺梗死 肺栓塞与肺梗死时，可突然发生呼吸困难、 发烧、休克以及胸骨疼痛等症状， 如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧；如累及膈肌，疼痛可放射到肩部。

2）肺动脉高压症 胸骨后可有压榨样或紧缩样感， 可放射到颈、 上肢。 发病机制不清，急性发生多由于大的肺栓塞，疼痛机制同肺栓塞。 慢性可能由于冠脉血流不能满足右心室耗氧需求导致心肌缺血引起。

（5）纵隔疾患

1）食管疾病引起胸痛也很常见 胃食管反流疾病是最常见的原因，其次为食管动力性疾病， 如弥漫性食管痉挛、 食管－贲门失弛缓症， 食管括约肌过度激活等。 食管的平滑肌有机械感受器，黏膜有化学感受器和温度感受器。

反流酸剌激食管化学感受器，痉挛刺激机械性感受器， 热的液体刺激温度感受器均可能产生疼痛， 传入神经纤维通过迷走神经和胸3～12的交感神经来传导。食管产生的疼痛持续 1 个小时或更长，性质为烧灼感， 但也可能有压榨样、针刺样， 往往伴有吞咽困难、 吞咽疼痛，疼痛通常位于胸骨后， 可向喉、 上腹、 颈、 胸背部、 甚至上肢放射食管远端的刺激类似心绞痛， 硝酸甘油可缓解。进一步的研究发现反流酸或痉挛刺激下只在一部分痛阔减低的患者中引起胸痛，但是机制还不清楚。

2）纵隔炎 外伤、 开放性骨折、 气管或食管穿破、邻近器官的感染和败血症均可波及纵隔而引起急性纵隔炎。 患者有恶寒、 高热、胸骨下持续痛， 向背部放射， 吞咽时疼痛加重。查体发现胸骨上切迹肿胀与压痛， 胸骨亦有压痛。结核、煤气中毒、 真菌感染可引起慢性纵隔炎，纵隔内广泛粘连，压迫上腔静脉， 引起上腔静脉综合征。

3）纵隔肿瘤 良性或恶性肿瘤均可因膨胀性生长而引起胸骨后疼痛 伴有紧缩或压迫感，若压迫胸椎、肋骨则引起持续性椎痛。 此外， 可伴有咳嗽、 声嘶、 咽下困难、 头面水肿等上腔静脉压迫症。 影像学检查对诊断有很大的帮助。

4).纵隔气肿 常见原因为肺大疱破裂、 气管、食管穿孔、 颈部开放性创伤等。严重时可引起胸骨下疼痛， 放射到颈、 肩、 背及前臂， 伴有呼吸困难， 心动过速及窒息感吞咽使疼痛加剧。

查体有皮下气肿和捻发音， 心浊音区消失。X线检查可见颈部、 上纵隔、 心脏及主动脉周围有条状透亮带， 侧位见胸骨和心脏之间有多数透亮带。

（二）胸壁疾病引起的胸痛 构成胸腔的骨、 软骨、肌肉、 关节的病变都可引起胸痛。 胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变所在的部位， 有明显的压痛；深呼吸对胸壁疼痛影响较小，但咳嗽、举臂等躯体运动可刺激病变的部位而使胸痛加剧， 疼痛在两次咳嗽间期也持续存在。

( 1）皮肤及皮下组织病变 急性皮炎、皮下蜂窝织炎局部有红、 中、 热、 痛及压痛。 肋间带状疱疹在出现前不易明确诊断， 疼痛性质为烧灼样 常常单侧发病 多数患者感觉疼痛沿发生疱疹沿肋间神经走行分布。

(2）神经系统病变

1）肋间神经炎 病毒感染、 毒素、机械损伤等原因都可引起肋间神经炎而导致胸痛， 为表浅的刀割样痛或烧灼痛， 沿肋间神经分布， 局部有压痛， 多为持续性而非发作性， 脊椎旁、 腋中线及胸骨旁较显著。

2）肋间神经肿瘤 良性或恶性胁间神经肿瘤均可引起肋间神经痛， 常较剧烈， 且呈持续性， 局部检查可发现肿瘤存在。

3）神经根痛 由于胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天性异常（如脊髓血管畸形）、 赘生骨（如类风湿性脊椎炎）的压迫等原因压迫胸段脊髓及神经根， 均可引起胸部肋间神经根痛。 常见的疾病有椎间盘突出、 强直性脊椎炎、脊椎结核、脊髓硬膜外脓肿、脊髓和椎管内肿瘤等。 性质为剧痛或钝痛， 打喷嚏和咳嗽可加重， 按压相应的锥体可使疼痛减轻。

(3）肌肉病变 胸部肌肉损伤、 炎症可引起疼痛， 程度由轻微的隐痛至剧痛不等。

(4）骨骼及关节病变 外伤如累及骨膜 可引起局部疼痛 若发生骨折则在胸骨运动时， 由于骨折两端互相摩擦可使疼痛加剧。 根据受伤历史、体检及 X 线检查一般即可诊断。

常见的肋软骨炎，好发于第2, 3、4肋软骨， 局部可出现肿胀或包块有压痛。 其他破坏胸骨、肋骨与脊椎骨的疾病均可由于骨膜反应而局部有明显疼痛与压痛如结核性胸椎炎、 化服性骨髓炎、 非化服性肋软骨炎、 原发性及继发性骨肿瘤、 多发性骨髓瘤。 急性白血病由于病理性白细胞浸润胸骨使胸骨有压痛。

（三）腹腔脏器疾病引起的胸痛 类似某些肺疾病 尤其细菌性肺炎可表现为上腹部疼痛，腹部脏器疾病也可能表现为下胸部疼痛， 最常见的疾病是， 消化性溃疡、 胆囊炎、 急性胰腺炎、 肠动力疾病，应注意鉴别。

（4） 不明原因的胸痛 许多胸痛患者经过仔细的检查没有发现器质性疾病， 这些不明原因胸痛者生物学预后较好 长期随访显示这一群体死亡率和冠心病患病率与年龄、 性别相匹配的一般人群无异。

但社会心理康复和生活质量角度考虑却呈慢性疼痛， 许多与精神性因素有关， 如惊恐、焦虑、抑郁等。 机制仍不清楚，有研究证实长期心理应激、 焦虑、 抑郁可以降低痛阂， 出现慢性胸痛。 要确定精神障碍在胸痛中病因地位仍然很困难， 但是这组患者心理治疗和特殊的药物可缓解胸痛。

三、诊断

胸痛的原因很多， 其严重程度和其原因的重要性之间没有必然的联系， 所以对胸痛患者首先要将不严重的疾病和严重的致命疾病如心肌梗死、 主动脉夹层和肺动脉栓塞区别开来。 要对胸痛的特征进行综合评价，从而决定患者的进一步检查和治疗， 不能单纯依赖某一特征。

首先要详细询问病史 这对诊断至关重要。 如胸痛部位、性质、放射情况、 持续时间和加重、 缓解因素。 其次体格检查也能为病因诊断提供重要线索， 如怀疑主动脉夹层应量双臂血压， 触诊可除外肋软骨炎或肌肉骨骼疾病， 听诊对心脏病尤其是瓣膜病有重要的意义， 心包摩擦音、胸膜摩擦音分别提示心包炎、 胸膜炎。

上腹部检查可除外腹部疾病导致的疼痛。 频繁的叹气和大口呼吸提示精神性疾病。 为了除外急性心肌梗死最适用的是检查是12导联心电图， 怀疑是呼吸系统起源的胸痛应进行影像学检查， 还有许多有创性和无创性检查帮助诊断。

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