高度重视住院患者的睡眠问题,住院老年患者失眠现状

文章来源:田红梅,于恺英,石汉平.高度重视住院患者的睡眠问题.肿瘤代谢与营养电子杂志,2022, 2(9):129–133

正文

“吃不好”“睡不好”是多数住院患者的共同体验和抱怨，是两个远远没有解决的问题、没有满足的需求。相对而言，医院管理部门对“吃不好”较为重视，关注较多，采取的措施也比较多，如增加膳食风味、增加食物种类、提高食品质量、延长供应时间等。而对于“睡不好”这个问题，关注者少之又少，甚至没有进入医院管理部门的视野、没有被提上议事日程。睡眠问题包括睡眠数量、睡眠质量以及在睡眠时发生的某些症状/事件，三者统称为睡眠不良（sleep disorder，国内多翻译为睡眠障碍，笔者建议统一为睡眠不良）。睡眠数量问题包括睡眠时间过短或过长，睡眠质量问题主要涉及深睡眠比例及睡眠效率，睡眠症状/事件包括梦行症、呼吸暂停及婴儿突然死亡综合征（sudden infant death syndrome，SIDS）等。本文讨论住院患者的睡眠问题，分析其原因，报告其后果，并提出改善睡眠的对策，希望引起全社会特别是卫生行政管理部门及医院管理部门的关注。

1 住院患者睡眠问题现状

住院患者的睡眠问题主要表现为睡眠时间缩短与睡眠质量下降。评价睡眠质量有两个重要参数：一是深睡眠比例，20%～60%为理想状态；二是睡眠效率（sleep efficiency），为实际睡眠时间与在床时间的比例，理想状态应该超过90%。合适的睡眠时间和良好的睡眠质量是患者康复的重要保证因素。相对于睡眠数量，睡眠质量是维持良好健康更加重要的决定因素[1]。Bevan R等[2]连续5d监测了40名儿童及10名陪伴母亲在医院及家庭的睡眠情况，发现与在家庭的睡眠相比，儿童及母亲在医院期间的睡眠时间分别减少62.9min及72.8min；二者的睡眠质量也更差，患儿的睡眠效率由83.2%（家庭）降低为77.0%（医院），母亲的睡眠效率则由88.9%（家庭）降低为77.1%（医院）。作者认为在儿科病房里面的儿童及母亲均存在低质量睡眠，它可能影响儿童的行为、恢复及疼痛耐受，会增加父母的负担及应激。Rensen N等[3]报道，肿瘤患儿的父母比其他良性疾病的父母有更高的院内睡眠问题发生率，高达37%，女性（母亲）睡眠问题发生率更高。调查还发现，与没有睡眠问题的父母相比，有睡眠问题的父母更多存在育儿问题、慢性病、社会资源不足及既往睡眠问题。Delaney LJ等[4]调查了三级医院15个临床科室发现，患者睡眠时间平均缩短1.8 h，睡眠差/很差、一般、好的患者比例分别为41.6%、34.2%、24.2%。老年患者和肿瘤患者睡眠质量更差[5]。

2 影响医院内睡眠的主要原因

Stickland A等[6]调查发现，医院内噪音、灯光及病房巡视/查房（ward schedules）是干扰患者睡眠的3个关键因素。Dobing S等[7]调查发现，睡眠时间缩短与患者既往睡眠障碍及多人病房有关；睡眠质量下降百分率的高低顺序与噪音、医护干扰、病床不舒服、灯光明亮、环境不熟悉及疼痛有关，噪音是最重要的睡眠干扰因素，见图1。对外科患者而言，术后疼痛是影响睡眠的最重要原因[8]。

1999年世界卫生组织（World Health Organiza‐tion，WHO）发布社区噪音指南[9]，规定医院环境白天的等效声级（equivalent sound levels，Leq）不能超过35 dBA，夜晚为Leq30 dBA～Lmax40 dBA。美国环保署推荐的环境噪音水平Leq应该

Bevan R等[2]比较了医院和家庭的中位声级（median sound levels），发现医院中位声级为48.6 dBA，家庭中位声级为34.7 dBA，医院显著高于家庭，均显著高于WHO推荐的30 dBA，认为病房噪音可能影响院内睡眠。De Lima Andrade E等[13]回归分析了2015―2020年Scopus、Web of Science及ScienceDirect数据库的文献，发现医院室内白天Leq为37～88.6dBA，晚上为38.7～68.8 dBA；医院室外分别为74.3 dBA（白天）、56.6 dBA（晚上），均显著高于WHO和美国环保署推荐的声级水平。Noweir MH等[14]调查医院内噪音的来源时发现，医院周围环境的噪音对医院室内噪音影响不大，医院室内噪音的主要来源是仪器设备及人员活动产生的声音。由此看来，降低医院仪器设备的噪音、减少人员流动、降低说话声音，是降低医院内噪音、保证患者睡眠的重要举措。

3 睡眠不良的主要危害

众所周知，良好睡眠对稳定情绪、平衡心态、恢复体力非常重要。反之，睡眠不良，尤其是长期的睡眠不良则会严重影响人体的生理、心理健康及社会角色行为。Cappuccio FP等[15]荟萃分析107756例患者参与的10项前瞻性研究发现，睡眠数量和质量问题均可以增加2型糖尿病风险：每天睡眠时间≤5～6 h者，RR为1.28（95%CI=1.03～1.60，P=0.024）；每天睡眠时间>8～9 h者，RR为1.48（95%CI=1.13～1.96，P=0.005）；入睡困难者，RR为1.57（95%CI=1.25～1.97，P

4 如何应对院内睡眠问题

住院患者的睡眠问题事关医疗质量与患者安全，这个问题在国内长期没有得到应有的重视。在强调价值医疗的今天，是时候重视住院患者的睡眠问题了。价值医疗的“4P”核心理念[21,22]：以人为本（person‐centered care）、以患者为中心（patient‐centered care）、个体化医疗（personalized medicine）及精准医疗（precision med‐ icine），要求医院为患者提供全人服务，包括患者的睡眠、饮食。

4.1 高度重视 解决住院患者的睡眠问题首先是要高度重视这个问题，不再视而不见、熟视无睹，而是要从提高医疗质量、保障患者安全的高度，充分认识住院患者睡眠问题的客观现实、严重程度及其不良后果。

4.2 加强睡眠问题诊断 住院患者入院评估时，要常规询问睡眠情况，对既往有睡眠问题的患者应该进行睡眠问题调查，常用爱泼沃斯嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）[23,24]、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[25]及患者报告结果测量（patient reported outcome measures，PROM）[26]。睡眠量表调查发现的问题包括睡眠不足综合征（insufficient sleep syndrome，ISS）[27]，应该根据国际疾病分类编码实施诊断，并载入入院诊断及病程记录里面。患者住院期间要常规动态评估睡眠情况，每天2次，每12小时1次。传统的睡眠诊断多用调查量表或者多导睡眠图（polysomnography，PSG）或腕表式睡眠活动记录仪（ac‐tigraphy），前者不够精准，PSG过于复杂、对患者干扰大，后者仍然为接触式监测。先进感知技术毫米波雷达，凭借其精细的测距测速能力、超高的数据帧率以及低成本、数字化、长时效、非接触、无干扰、护隐私等独特优势，正成为睡眠监测的新兴手段。2021年谷歌公司推出毫米波雷达监测睡眠质量，受到用户广泛好评，安全性指标通过了美国食品药品监督管理局认证。清华大学李刚教授团队最近也研发出了毫米波智能睡眠监测仪，与接触式医疗设备相比，呼吸误差≤1次/min，心率误差≤2次/min。可记录的睡眠参数包括时间（上床时间、入睡时间、晨醒时间、起床时间、深睡眠占比）、事件（离床、体动、咳嗽、呼吸暂停）及体征（呼吸率、呼吸模态、心率、心率变异性）等，这为数字化睡眠监测、干预提供了新范式[28]。

4.3 营造良好睡眠环境 良好睡眠需要3个外在要素，即静（安静）、黑（黑暗）、冷（室温低）。首先，医院内噪音不仅干扰患者的睡眠、加重患者的健康问题、减慢患者的恢复、增加再入院率[29]，而且影响医务人员的医疗行为、降低医务人员的工作效率、增加医疗错误[30]。Fu VX等[31]系统综述文献发现，降低手术室噪音，还可以显著降低手术并发症发生率。其次，降低灯光刺激，非重症患者病房夜间尽可能熄灭所有灯光，包括夜灯、床头灯及地灯。医院应该为病房安装遮光窗帘。最后，适度降低病房夜间温度，夜间将病房温度维持在20～22℃，既有利于改善患者睡眠，也有利于节约能源。

4.4 优化病房护理管理 护士与护理在保障患者良好睡眠上扮演关键角色。减少每间病房的患者人数，合理安排夜间查房巡视，尽可能减少对患者的睡眠干扰。Curtis P和Northcott A[32]比较了单人房间与多人共享房间的差异，发现单人病房里面，儿童、父母及护士的关系和互动更好，更有助于睡眠不良的改善。Angelhoff C 等[33]报道，在以家庭为中心的儿童病房（the fami‐ly‐centred paediatric ward）里面，陪伴的父母报告，其睡眠质量好，身心放松，不紧张。Bisogni S等[34]调查发现， 护士夜间查房巡视是打扰患者睡眠的一个重要原因，合理安排夜间查房巡视十分重要，保障改善睡眠的安静时间及环境；患者入睡后，要尽量减少进入病房的次数，同时将说话及行走声音降至最低水平。为此，国际上专门为护士制订了改善住院儿童睡眠的指南，包括患者安全第一、与母亲或照护者合作改善睡眠、遵循病房管理常规、改善睡眠环境、与临床及非临床工作者合作及实施基本睡眠评估[35]。为预防SIDS，美国儿科学院于1994年发布了安全睡眠建议，即著名的背睡运动（"Back to Sleep" campaign），推荐婴儿仰卧位睡眠[36]，要求父母及医疗机构遵照执行。

4.5 必要的干预手段 包括非药物及药物两类，前者包括嘱咐患者戴眼罩、戴耳塞睡觉、增加体力活动；后者包括镇静、镇痛及催眠药物的使用。笔者团队在临床工作中把“确保睡眠”作为促进老年患者快速康复的六大主要措施之一，即呼吸功能锻炼、持续吸氧、体能锻炼、确保睡眠、控制液体输入量、营养治疗，并将上述六大措施提炼为便于记忆的“吹、 吸、动、静、控、养”6字法则。具体做法是手术前1～2 d到手术后3 d常规镇静催眠，手术后3 d常规给予镇痛，保障患者的良好睡眠[37]。

5 小结

住院患者的睡眠问题目前没有得到应有的重视，而该问题事关医疗质量和患者安全[38]，呼吁全社会，尤其是医疗管理部门高度重视并关注住院患者的睡眠问题。导致患者睡眠障碍的原因是多方面的，噪音、医疗护理干扰及灯光是3个主要原因，而这3个因素均直接或间接与医护行为有关，医院工作者尤其是护士在保障患者睡眠上发挥关键作用。改善患者睡眠要多管齐下，患者入院时及住院期间要常规动态评估睡眠情况，营造良好睡眠环境、改善医疗护理质量、制订并遵循住院患者睡眠指南，加强睡眠问题研究。睡眠中心的建立及睡眠医学的兴起是一个重要的发展方向。