什么情况需要二次骨穿,医院做骨穿要不要家属陪同

昨天一个规培生在准备考试，他问我，张老师，我看到一道题，是和家属沟通二次骨穿，也就是说第一次骨穿失败了，再去沟通要做第二次，怎么沟通。

其实这个是一道医患沟通的题目，我是一名医生，我觉得对我来说，其实我一直都有在思考怎么搞好医患关系，其实医患关系搞好了，对医患双方都有利，可以减少很多沟通成本。

我说这个咱们临床工作很常见啊，你就平静的和家长去讲这件事就好了，但是沟通中注意几个要点，第一语气很平静和平淡，而不要带恳求和愧疚去沟通。第二，首先要告诉家属的是，为什么要做骨穿，也就是咱们说的指征，孩子严重的白细胞下降，或者持续不明原因发热，或者三系下降之类的，一定是考虑血液系统疾病和骨髓的疾病，才要做骨穿。第三，强调我们的专业，我们每周都有做这种穿刺，或者我们这个月做了多少例了，第四，讲出孩子是不容易穿刺的一类人群，骨髓腔小，相对骨髓少，不容易配合，易哭闹，同时，我们有很多经验，但是不保证一定完成，但我们一定会是经验丰富的医生尽量给你来做。最后是关于穿刺局部出血、感染、穿刺失败等等的风险和副作用。

在临床里，这种情况的话，可以签拒绝的字，就不做了呗，考试你答到点上应该问题不大。其实家属的忧虑往往在穿刺会不会造成永久性的损伤和后遗症，这个概率非常低，这都是很成熟的操作，包括腰穿、骨穿、胸穿和腹穿。还有一件事，就是做之前不要大包大揽，因为做就有失败风险，即使是最熟练的，也可能穿刺失败。一定留足空间。

其实在医患沟通题中，还有一大类叫做通知坏消息，比如我们新生儿在工作中需要去沟通，患儿病情的反复，院内的感染，二次上机，甚至于死亡。这个时候，你要有自己的一个预期，就是先预估被通知人的反应，如果是孩子母亲，尽量不要单独通知死亡这类非常坏的没有余地的消息。如果是比较轻的坏消息，可以直接说，如果是很坏的，一定先循序渐进，先说入院时怎么样，怎么治疗的，再进一步有恶化，或者有变化，可能部分有好转，但最后不好了，这样来慢慢的去渗透。

我还和我的小同学举了一个例子。“我之前管的一个26周的早产儿出现了院内感染，家属可生气了，非要来要说法，说院内感染就是医院的责任，要医院花钱，医院负责。我说是啊，是院内感染啊，家属一下就懵了，以为一定会反驳他，结果没反驳他。

我说发生在医院里边的感染都是院内感染，在这种小早产里，院内感染特别多见，为什么呢，因为第一他们身体的各项能力都很弱，免疫功能也是很差的，包括皮肤、粘膜、气道、肠道这些部位免疫功能都弱，所以很容易感染，第二他们有好多的有创操作，包括这些呼吸机、胃管、气管插管、中心静脉置管，这些管子是给他们送气儿、送奶、送营养的，但是也是病原体入侵的途径，很多病原体都顺着这些管子进入孩子体内。第三这些新生儿的感染很多时候特别难发现，他们反应和表现都弱，所以很多时候都是靠抽血来发现，但是我们又不能天天抽血，很多时候要靠经验，这个活儿真是又难又累。我们也很怕院内感染，因为是又耗力又耗钱，还增加住院日，我们也是极力避免，但是有时候真的是避免不了。

你看我们这里面住着五十多新生儿，怎么就你们家孩子院内感染了，一定是有外部因素，但同时也是孩子自身的因素。好比，你和同事二十多人饭店吃饭去了，回来人家都没事，你跑肚拉稀，你说是你的事还是饭店的事儿。话又说回来了，比如说要是同病房，咱们有好几个孩子都院内感染了，还是同一个菌，那一定是我们的问题，我们的院感控制部门也会介入。我们现在要积极的给你家孩子来治病。

经过这么个沟通，家属就又能信任咱们了。

这些沟通的技巧，是很重要的，但是还有几件事也很重要。

第一件事，我觉得是医生的内功修炼，必须有过硬的技术，我一直和我的住院医们强调，再多的技巧都不如你把病看好，这叫一力降十会。如果你自身的医术和技能不过关，技巧没意义的。而且你的沟通中，病人是能听的出这个大夫的水平的。有的大夫名气和平台就够证明水平了，但有的大夫是在沟通中来体现水平和获得信任的。如果你的思考和分析水平还赶不上一个病人或者病人家属，那很难获得信任。（当然还有另外对应的技巧是在病人面前显“拙”，比如有的外科病人或者真的很难的病人或者是家属很难沟通的病人，你要放弃他时，要显得自己笨一点，这样让家属去放弃你。）

第二件事，是怎么看待医生或者是医疗这个行当，其实医生也是万千职业中的一个，医生也是个普通人，不要把病人的健康全部扛在自己身上。我遇到好多医生，如果家属不听他的，就气急败坏的，“让他住院他不住！！”,"让他三天来复诊，他也不来！！！”。我说，别急，你把该做的，做了，该讲的讲到位，该签的字签上，随他去吧。万千生灵，我佛又能渡多少。做该做的事情，结果自有天定。（其实医生很多时候都是从“病”出发，而家属很多时候从“人”出发。医生讲理，家属讲情。）

第三件事，我觉得是平静的力量，你毛里毛躁的和病人家属去沟通，很多时候是无效沟通，获得的可能就是一个签字单。99.9%的病人都是来看病和求人的，不是来找事的，不能以敌意对待，对应的99.9%的医生也是为了看病的，其中有夹杂挣钱的因素。你的平静显示你的思考，也会让言语更有力量。（有些少数情况，是先抢救后交代的，这都是有的，但是我觉得一定要拉出一个时间去和家属沟通，这样家属能感觉到你对他的尊重。）其实医患的关系的恶劣，很多时候是医生的懒和傲，再掺杂一点“钱"的因素和治疗效果不满意，就会爆发。

其实世界挺艰难，希望大家都把事情看的别那么较真和死心眼。