术后麻醉家属注意什么,静脉麻醉

作者简介：苗玉良副主任医师，解放军第306医院麻醉科。

手术对任何个人或家庭都是一件十分重要的事情。麻醉则是保证手术安全、顺利进行的前提。为使您及您的家人对麻醉有更多的了解，更加有效地配合麻醉，共同努力减少手术、麻醉的风险，使您顺利渡过手术关，战胜疾病，恢复健康，作为您手术的麻醉科医师，简单介绍下述有关麻醉的基本知识、麻醉配合要点及麻醉后注意问题：

1、“麻醉”是指应用药物暂时使身体的局部或全部感觉减退或消失，达到手术无痛目的的方法。药物作用的部位是我们身体的神经，而神经的功能不单是使我们有感觉，它尚支配我们的呼吸、血压、意识、体温等所有的生理功能，因而我在手术过程中的主要职责是通过对您的生理功能适时维护，保证您的生命安全并在无痛状态下顺利完成手术。

2、为有效维护您的生命安全，麻醉前除阅读手术医生完成的病例，尚需要当面询问您过去的手术麻醉史与慢性疾病诊疗情况，以便麻醉科医生制定适宜您手术需要的麻醉方案，并调整您的身体到耐受手术的“最佳”状态，因而敬请尽可能详细地说明。

手术前良好的心态是您手术成功的一半，请您放松心情，适时与家人、主管医生护士和我们麻醉科医生沟通交流，解除您心中的疑虑，尤其是手术前当晚确保睡眠良好十分重要，若不能有效睡眠时请找病房值班医生采取干预措施。恶心、呕吐是您手术前后最常见的不适，而呕吐物误吸入肺则是手术后最严重的身体损害之一。为此要求手术前8小时内不能吃任何食物、6小时内不能喝任何液体（小儿顺延2小时）。术后恶心、呕吐除药物、保留鼻胃管与手术操作外，与您术后精神紧张有很大关系，术前有充分的精神准备、术后放松或深呼吸等有助于减轻其不适，必要时找主管医生给予治疗。

吸烟为当今公认的慢性疾病第一致病因素，不但是许多癌症的重要诱因，而且是手术前后肺功能损害主要因素之一。因而，除手术病人绝对戒烟外，所有家人、亲友探视病人时均不宜在病人面前吸烟。手术前后呼吸功能锻炼是减少术后肺功能损害程度与促进康复的重要措施。手术病人术前宜通过有意地深呼吸、吹气球、运动锻炼提升肺功能水平；术后则应克服切口疼痛人为地咳嗽、深呼吸、扩胸运动等主动锻炼肺功能，促进肺功能的康复。

3、麻醉操作过程中需要您的有效配合，首先术前应当除去您的假牙、摘去饰品和有效地呼吸功能锻炼；其次进入手术室后听从医护人员吩咐，适时地摆好麻醉操作体位；第三是椎管内麻醉或局部麻醉过程您可能处于清醒状态，有任何不适可及时向麻醉科医生说明，心理紧张也可要求使用镇静药物进入“睡眠”状态；最后，手术结束后若全麻需要拔除气管内导管、椎管内麻醉（俗称半身麻醉）需要拔除硬膜外居管，操作过程均需要您的配合，避免增加不必要的痛苦。椎管内麻醉恢复时双下肢酸账、麻木是正常现象，等麻醉药作用完全消失即可恢复正常感觉。但术后4小时双下肢仍不能活动或感觉明显异常时应当适时告诉主管医生和麻醉科医生，以使适时诊疗。全麻-气管插管术后咽喉痛、咳嗽痰多为常见不适，麻醉清醒后小量凉开水簌口、早期药物雾化、拍胸叩背、定时深呼吸锻炼等均有助于减轻其不适。若出现咽喉痛加剧、频繁咳嗽、呼吸费力等则应及时告诉主管医生。

4、术后手术切口疼痛是每个手术病人必须经历的痛苦，持续的疼痛不但影响您术后休息，而且可能影响您有效咳嗽、呼吸及早期活动，进而增加对身体的其它损害。传统术后肌注镇痛针或口服镇痛药可一定程度上减轻您的痛苦。近年，麻醉科医生可提供“病人自控镇痛泵”显著提高术后镇痛质量，减缓术后疼痛对您身体的损害。手术后8小时内是手术病人麻醉药物残留诱发呼吸困难的主要时段，除密切观察外，术后短时间内常规吸氧是防治其损害加重的主要方法。

手术后安静地休息同样是术后康复的重要内容。尤其术后48小时内过多地亲友探视不但影响您的休息，而且影响您术后并发症的观察与适时治疗。因而，建议您的亲友减少您住院期间的探视时间，术后48小时内最好能够最大限度地休息及配合术后观察治疗。手术前后适宜地运动锻炼是手术康复、减少手术麻醉并发症的重要措施。入院手术治疗时即应咨询主管医护人员确定适宜您的运动方式。术后早期床上运动或早期下床活动是减少术后双下肢深静脉血栓形成的主要措施。当你不能自行锻炼时，您的家人应当协助您锻炼。

术前谈话包括的内容主要有哪些

术前谈话包括三大块
不同的手术，术前谈话的内容不尽相同。但形式上大致分为三大块。以肝胆科常做的“胰十二指肠切除术”为例，具体讲述一下。
前提：患者术前影像学诊断胰头癌，决定实施根治性切除——胰十二指肠切除术。
第一大块
介绍手术方案，也就是医生会怎么切。
另外，如果术中发现肿瘤远处转移或者其他无法根治性切除的情况，要介绍备选方案是什么。
第二大块
告知手术风险。这块是重中之重，也是家属总埋怨“被你们吓个半死”的部分。手术风险各种各样，其中一部分是所有全麻手术都可能遇到的风险，还有一部分是特定手术面对的特定风险。
先介绍共同的风险。
风险一：感染。
这是所有外科手术的共同风险。平时碰破点皮都有可能感染，何况一个大手术。
而且胰十二指肠切除术需要动肠道，肠道内是有各种微生物的，不比头颅、心脏等I类清洁手术，而是II类可能污染的手术，不但腹腔可能感染，切口也可能感染。
风险二：麻醉。
这部分术前会有麻醉医生单独谈话，还要签署《麻醉知情同意书》，外科医生不太了解，就不详说了，大概的风险包括：呕吐误吸窒息、呼吸抑制、药物过敏、心梗等，每一项严重时都可能要命。
每位患者基础情况不同，麻醉风险发生的概率也不同，术前麻醉医生会对患者进行全面评估，如果风险太大不会建议手术。但即便如此，也不能完全避免麻醉风险的发生。
风险三：出血。
这是外科永恒的挑战，尤其是对于胰十二指肠切除术，胰头周围有各种血管，备血就比一般手术多。讲到这里一般我们会拿出解剖图谱，一边比划一边说。
风险四：诊断。
简单说就是开腹后发现病情和术前诊断不一样。术前影像学诊断胰头癌，但是术后病理诊断是良性的。没办法，病理才是金标准，这是目前检查手段所限。
风险五：复发。
所有癌症手术，术后都有复发的风险。胰腺癌尤其如此，其生物学特性就是复发率高，很多人术后一年就复发了。
讲到这里，一般会举几个著名的例子，比如帕瓦罗蒂等等。
风险六：其他脏器问题。
比如肺部感染、肺动脉栓塞。
以上六点，是所有肿瘤患者手术的共同风险，接下来还有胰十二指肠切除术的独有风险。
风险七：各种漏。
本手术切除后还要做多个吻合重建，胰肠吻合+胆肠吻合+胃肠吻合，只要是吻合，就有吻合口漏的风险，部分原因是手术操作导致，但更多见于患者自身愈合差。
其中最诡异的是胰漏，这是一个再高的技巧都避免不了的世界性难题。做这种手术的医生都碰到过术后胰漏，以及因为胰漏导致的出血、腹腔感染，进而因此丧命的极端情况，截至目前也没有一个医生敢拍胸脯说做了保证不发生胰漏。
风险八：术后胃肠功能障碍。
通俗地说就是胃瘫，胃不蠕动就吃不了饭，短则一周，长则数月。这是另一个尚未完全解决的世界难题。
风险九：生活质量比术前差。
比如剩余胰腺分泌胰岛素不足而导致的糖尿病，胆肠吻合口狭窄导致胆管炎。
风险十：其他。
由于个体差异较大，还可能发生一些很罕见的其他并发症，时间关系没办法一一谈到。
第三大块
解答疑问并表明态度。这个时候是和医生交流的最好时机，有什么想问的尽管问。不过有些问题医生实在没办法解答，比如“这个手术成功率有多少啊”“风险发生的概率有多高啊”这种。
签字也不能随便签
谈话结束，到了签字的时候。一般情况下家属都会签字的，毕竟已经深思熟虑过决定手术。但签字的态度却不太一样，主要分三种：
第一种：风险我都明白了，为了治病只好和医生共同面对这些风险，相信医生会尽力完成手术。这种是最常见的，也是最好的态度。
第二种：医生你吓唬我呢吧？没这么严重吧？这样就必须严肃地告诉他：“以上风险我都亲自碰到过，不是唬人的，虽然发生概率低，但是确实会遇到。”
第三种：你说的这些我都听不懂，我就知道签字才能做手术，没办法只能签字。这种情况不能让他签字，告诉他你有哪里不懂就问，我们给你解释，什么时候弄明白了什么时候签字手术。
医生最怕的，是第三种态度。首先，从医生履行职责的角度，这种态度说明术前谈话是无效的，患者和家属的知情权没有得到满足，不能敷衍了事。反过来，从患者家属角度，至亲要做这么大的手术，家属不关心可能发生的风险，只想赶紧签字手术，将来发生纠纷的可能性很大。
这不是医生不信任患者。听说过别家医院发生过的真实案例，患者术后出现并发症，家属告上法庭，法院判定没有医疗过错。但家属表示，术前谈话没听懂，不了解风险那么多，如果充分了解了风险，根本不会签字手术。最后，医院出于同情弱者的考虑，判医院赔了一部分“人道补偿”。从此，这家医院术前谈话的时候都架起了摄像机，全程录像。

颅脑外伤手术麻醉有哪些注意事项

麻醉前评估和准备
颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。
对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。
低血压和心率增快者，应查明原因。闭合性颅脑外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心率，一旦出现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。
长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅压、高营养及纠正电解质紊乱，待衰竭状态改善再开颅手术。
脑损伤、高血压脑出血等病人常因血小板释放活性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至死亡。
对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制止癫痫发作。
神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感，因此一般不必使用。
麻醉药和麻醉方法
麻醉药物选择
原则：
①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中无知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血流及其对CO2的反应；⑤不影响血脑屏障功能，无神经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无残余药物作用。
异丙酚
按2 mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。
依托咪酯
依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～0.3 mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质
功能，故不宜连续静脉输注。
七氟烷
吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4～5%高浓度时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药
琥珀胆碱
配合全麻药施行快速诱导气管插管简捷有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼肌张力过高综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀胆碱，可能引起高血钾反应 。
麻醉方法选择
局麻
全麻
1.吸入全麻
2.静脉全麻
3.静吸复合全麻
低温麻醉
控制性降压
麻醉诱导和维持
全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。
常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非去极化肌松药。
将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。
麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。
术中输液原则
限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定；
不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压；
失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%；
监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜；
纠正电解质紊乱。
围手术期监测
1、无创或有创血压监测；
2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血；
3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合；
4、呼末二氧化碳分压指导过度通气；
5、体温监测是否有高热；
6、尿量判断循环状态；
7、中心静脉压指导补充血容量；
8、动脉血气判断酸验失衡；
9、脑电图监测术中癫痫诱发；
10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性；
11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞；
12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡；
13、颅内压监测可准确测得颅内压值
几种常见颅脑手术的麻醉处理
严重脑外伤手术麻醉
颅脑损伤病人的特点:
1．病人处于昏迷状态；
2．难以询问病史及受伤经过；
3．多为饱食后受伤，易产生反流误吸；
4．意识不清可致舌后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积；
5．外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。
麻醉注意事项：
昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤；
气管内插管时应避免误吸，合并颈椎骨折者应注意固定头部；
应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿；
术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。