多次测量双侧上肢血压差别显著,原因可能为,三十六岁男子正常血压

作者：刘文恺

广东省东莞市长安镇社区卫生服务中心

东莞市滨海湾片区全科医师实训中心

今天分享这么一个病例，夜间健康驿站来了一位中年男性客人，竟然用电子血压计测量不到他的双侧上臂血压，难道是血压计坏了，或是不规范操作所致……，高血压是社区最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，当血压突然和明显升高超过180/120 mm Hg时可能会导致多种危及生命的急性并发症，应进行早期、合理、安全、控制降压。

病例介绍

S：主观资料

患者，52岁，男性，小学文化，工人，已婚，于2022年3月6日就诊。

主诉：发现血压升高10年余，控制一直欠佳。

现病史：10余年前因进厂入职体检时发现血压升高，考虑为“高血压病”，起初在药店自购“厄贝沙坦片” 间断性服用，血压控制经常未达标，血压最高为189/112 mm Hg，自诉无明显不适，疫情2年来自行停降压药，也未曾测量血压，无明显不适，此次患者到健康驿站隔离，双上臂测量不到血压，考虑为无症状重度高血压予以氨氯地平片5 mg和厄贝沙坦氢氯噻嗪片1粒口服，12小时后测量其血压高达223/129 mm Hg，同时伴头部胀痛不适，颞部头痛明显，无放射痛，头痛持续约4小时，无头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、心悸，未出大汗，无发热，无鼻塞，无视物异常。本次疫情2周来，患者情绪较紧张、担心、烦躁，失眠，食欲一般，大小便正常。

既往史：患者否认糖尿病、心脏病、肾脏病史，否认手术、外伤、输血史，否认传染病史。

个人史：家庭和睦，平素喜吃咸菜粥，不喜欢运动，吸烟20余年，4~5根/日，无饮酒嗜好。

家族史：哥哥有高血压病史，否认其他家族性遗传病史。

O：客观资料

患者神清，精神可，对答切题，语言麻利，情绪较紧张，GAD-7评分10分，ISI评分16分，PHQ-9评分1分，查体配合，面色无苍白，无满月脸、水牛背，无皮下瘀斑、皮肤紫纹，视力初测无异常，颈部无明显抵抗感，甲状腺无肿大，双侧颈动脉、锁骨下动脉未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹部查体未见明显异常，脐周未闻及血管杂音。双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出。体格检查结果见表1，辅助检查结果见表2。

表1　体格检查结果

表2　辅助检查结果

A：诊断或健康问题评估

目前诊断：1.高血压亚急症；2.高血压性心脏病：左室、左房增大，心功能I级。

健康问题及鉴别诊断见图1~2。

图1　健康问题

图2　鉴别诊断

P：处理计划

根据患者诊断或健康问题评估结果：血压重度升高且波动大、高肾素、左心室肥厚、左心房肥大、心功能分级、服药依从性差、缺乏运动、口味重、吸烟、超重、失眠、焦虑状态等，与患者共同决策设计一套恰当的全科思维治疗与管理计划(RAPRIOP)。

R：安慰及解释

患者目前血压重度升高伴左心室肥厚及左心房肥大，担心自己是不是生大病了、是不是重要脏器受损了。应站在患者的立场，理解患者的处境、心情，表现出对患者的共情。通过安慰、解释消除患者的顾虑和担心。

A：告诫

1.减轻体重（三个月减3 kg）；2.合理饮食（低盐、低脂）；3戒烟；4.适当有氧运动；5.学会家庭监测血压。

P：处方

降压：苯磺酸左旋氨氯地平片5 mg 厄贝沙坦片150 mg qd，初始目标血压

抗焦虑：阿普唑仑片0.4 mg qn。

R：转诊

患者拒绝转诊，已请专家会诊。

I：辅助检查

定期复查血糖，血脂，肝肾功能，电解质，尿常规，血管、心脏超声等。

O：观察与随访

2周内定期随访血压情况。

P：预防

生活方式：增加运动、减轻体重、增加个人兴趣爱好；

患者宣教：高血压自我保健知识指导及药物不良反应监测；

疾病筛查：周期性健康检查、高血压并发症筛查、消化系统癌症筛查、肺癌筛查等；

疫苗接种：新冠疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗的接种。

分析讨论

这次患者进入健康驿站隔离，竟然用电子血压计测量不到他的双侧上臂血压，考虑血压重度升高所致，首先为患者仔细体格检查及必要的辅助检查后逐一排除继发性高血压，同时做出高血压对靶器官损害风险评估。目前无明显症状可以基本排除脑血管意外、急性心肌梗死、主动脉夹层这些急症。

予以苯磺酸左旋氨氯地平片5 mg、厄贝沙坦氢氯噻嗪片口服，口服降压药12小时后测量其上臂血压高达223/129 mm Hg，心电图显示左心室肥厚，同时伴头部胀痛4小时，考虑由于机体长期耐受血压重度升高，突然血压降得太快所致头痛，初步排除脑卒中。因此，“高血压亚急症”的诊断是非常明确的，引起高血压亚急症的原因复杂多变，该案例结合病史，患者高血压病程长达10余年期间，服用降压药依从性差，血压控制经常未达标，且有高血压病家族史，考虑为原发性高血压，主要是服药依从性差使血压突然上升幅度明显升高导致高血压亚急症。患者连续降压治疗3天内小便频次及尿量明显增多，血钾3.3 mmol/L，考虑厄贝沙坦氢氯噻嗪片导致低血钾，在原来治疗方案中将厄贝沙坦氢氯噻嗪片改为厄贝沙坦片，4天后血钾升至正常。

连续7天的降压治疗血压值见表3，使血压逐渐稳步降至140/90 mm Hg以内。下一阶段在患者耐受的情况下使血压降至130/80 mm Hg以内，阻止左心室肥厚进一步发展。

表3　连续7天的降压治疗的血压监测情况

小结

在血压重度升高患者的初步评估中，最重要的一点是排除急性进行性靶器官损伤。当原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过180/120 mm Hg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现，诊断为高血压急症，若无靶器官损害就是高血压亚急症，高血压亚急症患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准，并非血压升高的程度，而是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害。需注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比。

高血压亚急症的治疗：在24～48小时将血压缓慢降至160/100 mm Hg的初始目标。没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。可通过口服降压药控制，如CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等，还可根据情况应用襻利尿剂。初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5～6小时。2～3天后门诊因患者个体差异调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的目标血压水平

参考文献：

[1] 葛钧波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 第9版，北京：人民卫生出版社.

[2]中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟(中国)，中华医学会心血管病学分会，等.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志，2019，24(1)：24-56.

为什么左手和右手测量的血压会有差异？

正常人的2个手臂血压就是不同的。如果数值差别不大，没有啥问题。如果两侧血压的差值较大，较低的一侧有可能是肱动脉以上的大血管特别是锁骨下动脉发生了狭窄，狭窄的原因最常见的是动脉粥样硬化。

左手跟右手的血压有差距，这是正常的，因为右手是直接给心脏供血的，而左手的话则需要绕一个圈子，所以平时检查血压需要测量右臂的。并且注意在检查血压之前五分钟，调整好情绪，半个小时之前避免喝浓茶咖啡。

正常人一般右上肢血压高于左上肢，两者相差5-10 mmHg，这是血管解剖生理决定的。

因为右肱动脉来自于头臂干的分支，左肱动脉来自左锁骨下动脉。头臂干和左锁骨下动脉

都来自于主动脉，而头臂干是主动脉的较大的分支，左锁骨下动脉分支较小，所以右边血

压自然比较高些。所以临床中目前普遍以右手血压为主。

但也有不少人左上臂血压更高一些。许多研究均发现左右上臂血压有差异，而且这种

差异与用左手或用右手无关。高血压患者臂间血压差异≥5 mmHg占31%，左右上臂血压的某

一侧高于对侧的比例相当（即：左上臂比右上臂血压高的情况，与右上臂比左上臂血压高

的情况比例都大约是50%）。

因此指南推荐第一次检查时应测量左右上臂血压。当左右上臂血压不一致时采用数值

较高侧手臂测量的血压值。所以初次测血压的人，可以选择左、右上臂血压都测，以明确

哪侧手臂血压较高。以血压高的一侧作为血压测量的上肢。

63岁男性测量血压需要禁止几天不喝酒才算标准？

高血压的发病已极为普遍，我国近1/5的人都患有高血压病，老年人中高血压患者更是超过一半，而且其中大部分并不自知。并且，根据《中国高血压防治指南（2018修订版）》，我国人群高血压的患病率呈升高趋势。
对于疾病，我们经常说要“定期复查”，但对于高血压患者来说，如果每次测血压都去医院是非常不方便的，特别是有些人血压浮动比较大时，一天就要测量好几次血压。
在很多情况下，家庭血压监测环境更加生活化，且可测量次数更多，能更详尽地了解正在使用的降压治疗方案的有效性，以便有效地提高高血压诊断的准确性。
血压是反映我们健康状况的一个重要指标，早发现血压异常，及时采取措施，对预防高血压和并发症非常重要。
不注意这些，血压测了也不准
1.测前准备
测量前 30 分钟不运动，不抽烟、喝酒，提前上个厕所, 找个有靠背的椅子休息 5 分钟。对于高血压病人，测量前正常用药。
2.测量动作
测量的时候，手臂要放松，放在与心脏齐高的桌面上，背靠椅子靠垫，双腿放松，平静测量。每次都应测量同一边，这样才具有可比性。两只胳膊的血压会有小幅差异，只要在 20 mmHg 内都算正常，差异过大则应咨询医生。
3.测量时间
初次测量两侧上臂（肱动脉）血压，往后选取血压高的一侧进行测量。早上测血压最好在起床后、服降压药和早餐前、排尿后，固定时间自测坐位血压；晚上建议测量晚饭后、洗浴后、服药后的「就寝前血压」。
水银VS电子，测血压应该用哪个？
总有人担心或是存在自己在家测量的血压值不准确的情况，又害怕电子血压计比不上水银汞柱血压仪器准确。
其实，水银式血压计单人难以操作，未经长期训练使用造成的测量误差比电子血压计要高50%左右。而且它内部含汞，稍有不慎打破的话，很容易对人的健康造成严重威胁，因此不建议家庭自测时选用，尤其是对于老年人。