西安市第九医院成功抢救一例因过敏致急性喉头水肿患者,荨麻疹严重的喉头水肿

　　阳光讯（王敏 记者 郑亚雷）2月22日凌晨3点，27岁的年轻女患者小周（化名）来到西安市第九医院急诊科就诊，主诉自己胸闷气短，不能入睡，同时还有鼻塞和流涕。

　　患者很年轻，却有胸闷气短的症状，该院急诊科医师接诊后立即根据患者症状、主诉情况进行血常规、心肌酶、胸部CT等相关检查，寻找患者胸闷气短的病因。

　　就在小周准备进行胸部CT检查时，她感到鼻塞、胸闷迅速加重，全身无力，呼吸越来越困难，甚至出现了濒死感！急诊医生考虑有呼吸道梗阻可能，立即请耳鼻喉科急会诊，并为患者吸氧、建立静脉通路，进行急救处理。

　　迅速赶到的耳鼻喉科郭海丽医师查体发现，患者鼻翼煽动，呼吸频率加快，“三凹征”阳性。鼻腔黏膜明显水肿，鼻道可见大量清粘涕。患者体型较胖，颈部粗短，使用间接喉镜检查时视野暴露不佳，舌体肥厚、后坠，喉咽腔狭小，将舌体牵拉后呼吸困难可暂缓解。初步诊断为：过敏性鼻炎、三度呼吸困难，喉梗阻。立即给予激素抗过敏治疗，患者鼻部症状稍有缓解，但仍然呼吸困难，生命体征极不稳定，血氧饱合度多次下降，缺氧明显。

　　随后赶到的李凯主任医师会诊后认为，严重的过敏导致患者急性喉头水肿，而急性喉头水肿一旦发生，可迅速恶化，会引起致死性的气道梗阻。他当机立断，立即予以气管切开术，患者的呼吸困难马上得到了缓解。再行可视喉镜检查，见双侧劈裂明显水肿，有大量唾液潴留。刚刚“缓过一口气”的小周因为不能说话，眼含着泪水向李凯医生竖起大拇指再三表示感谢。后经多天抗过敏治疗，小周已拔除气管套管，康复出院。

　　李凯主任医师提醒，春季是过敏性疾病高发的季节，由于春季天气回暖，花粉、尘螨等致敏原增多，人们外出活动增加，容易出现过敏。特别是有过敏性鼻炎史的朋友，可能会出现鼻痒、流清涕等症状。要注意避开致敏原，遵医嘱服用抗过敏药物，外出时做好防护，提前进行预防。而一旦出现呼吸困难等严重的过敏情况，应立即前往医院治疗。

一例因喉头水肿导致气管插管拔除后呼吸停止的案例分析

案例：

重症监护室住一高血压脑出血患者，女，59岁，“血肿清除术”后第四天，可遵嘱动作，于今日医生在场的情况下，遵医嘱拔除气管插管。之前，给予地塞米松10mg静冲。充分洗净痰液后给予拔除。

管道拔出后，患者瞬间表现呼吸困难，有喘鸣音，继而紫绀，呼吸停止，血氧饱和度下降。在场所有人员立即进入抢救状态。置口咽通气道，简易呼吸器加面罩辅助呼吸，加大吸氧流量，通知麻醉科重新置管。

大约两分钟后，自主呼吸恢复，氧饱和度升至92%，但仍伴有呼吸不规则及暂停。麻醉科赶到后，再次重置气管插管。患者自主呼吸渐渐平稳，生命体征趋于稳定。

这突如其来的变化，着实让我们紧张忙活了一阵子，幸好病人可以转危为安，这才让在场的所有人都松了一口气。

气管插管拔除后出现喉头水肿的情况在工作中也遇到过，但不多见。那么出现这种情况的原因在哪里？拔除的时候如何预防，事先应做好哪些准备呢？

点评:
气管插管属于救命的通道，它的拔除时机需要专业医生的专业判断，需要事先做好充分的准备。

拔管的指征:通俗的讲就是气管插管的指征已经不存在了，就可考虑拔管了。拔管前做好充分评估，如病人意识清醒，可遵嘱动作，吞咽及咳嗽反射存在，拔除后具有呼吸道清洁能力等等。

出现喉头水肿的原因:

1.气管插管机械性损伤:如操作粗暴、导管过粗过硬、气囊压力过大损伤气道粘膜，以及体位不正、插管次数多或插管固定不好，使插管上下活动，均可增加创伤机会，导致喉头水肿的发生。

2.留置胃管将食物及胃液返流至咽喉部，造成局部刺激。

3.未充分吸痰，导致气管插管周围痰液残留，长时间残留的分泌物引起呼吸道感染，局部粘膜充血水肿，造成咽喉部狭窄，引起呼吸困难。

4.疾病引起的应激反应，引起毛细血管渗漏综合症，加上插管刺激血管内皮的损伤，使渗透压发生改变，液体聚集在黏膜组织相对疏松的喉部，从而引起水肿。

5.留置过程中，气囊压力过大或者意外脱管造成创伤机会的增多。

6.拔管时未充分抽空气囊，造成声带损伤。
预防:

1.插管时要有专业培训过的医生操作，争取一次成功。插管过程动作轻柔，不暴力送管。根据病人的情况选择合适型号的导管。情况允许，减少使用管芯。

2.鼻饲流质时，要抬高床头，缓慢推进。避免在进食后30分钟内吸痰，防止食物返流至咽喉部。
3.置管期间，做好气管插管的护理。定时翻身扣背，雾化吸入。及时吸痰，吸痰要充分到位，保证将气管插管内的痰液充分吸净。吸痰过程动作轻柔，避免反复插入吸痰管道。每日两次做好口腔护理，以免引起口腔感染。

4.预防黏膜水肿药物的应用，定时定点按规定给药。

5.有条件者，定期测量气囊压力，防止压力过大造成黏膜损伤。

6.妥善固定气管插管，防止导管上下移动对黏膜的刺激。翻身时注意保护，防止牵拉、受压、意外脱出。

7.保持呼吸道通畅，必要时，在条件允许的情况下进行声门下吸引。

8.置管期间，患者的头部尽量稍向后仰，以减轻插管对咽喉壁的刺激。对烦躁不安者，应应用镇静药物，防止头颈部自由摆动，造成插管对气管黏膜的创伤。

8.密切观察病情，条件允许时，尽早拔除，避免长时间的留管，对留置72小时以上者，应改为鼻插管，减少插管对声门的压迫。

9.拔管后及时雾化吸入，一是:可以湿化气道，二是:可以减轻黏膜水肿。

拔管前的准备：

1.做好心理护理，让其充分认识拔管的必要性及安全性，消除恐惧心理，取得配合。

2.备好口咽通气道及气管插管所需物品，备好急救物品，必要时备无创呼吸机，以备不时之需。

3.彻底充分吸引气道分泌物，清除口咽部及鼻咽部的分泌物。在气囊放气的同时，利用呼吸机或者简易呼吸器，经气管插管给予较大的潮气量，以期在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物冲到口咽部，再给予吸出。以免分泌物误入肺部及口咽部，形成感染或者窒息。

4.加大吸氧流量，增加体内氧储备。有呼吸机者可给予纯氧几分钟，再进行拔管。

拔管时的注意事项:
1.拔管前给予地塞米松10mg静冲，吸入性布地奈德混悬液雾化吸入，吸入性布地奈德混悬液为不含卤素的肾上腺皮质激素类药物，具有抑制呼吸道炎症反应，减轻呼吸道高反应性，缓解支气管痉挛等作用。

2.充分吸痰后，置吸痰管于气管插管最深处，气囊放气，边拔管边吸痰，防止痰液存留在口咽部，引起窒息。同时鼓励患者咳嗽。

3.拔管过程动作轻柔，避免拔除过快，引起对气管黏膜的损伤。

4.拔出后，立即评估患者气道是否通畅，是否有喘鸣音及呼吸困难。

拔管后的护理:

拔管后的护理非常关键，它关系到患者的预后。拔管后应用毛巾类物品垫起肩部，开放气道，防止喉头水肿所致的缺氧。30分钟后，复查血气分析，6小时内禁食，防止呛咳引起呼吸困难。

如果出现严重的喉头水肿，激素治疗无效者，应紧急再次重置气管插管，待病情稳定后行气管切开术。拔管后早期呼吸道护理对预防并发症意义重大，应鼓励帮助患者咳嗽咳痰，翻身扣背，雾化吸入。鼓励患者深呼吸，必要时给予吸痰。

参考文献:

1.贾灵芝，实用ICU护理手册.北京:化学工业出版社， 2012.5

2.刘俊杰，赵菌.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，2007:499

过敏性休克的急救处理措施

　　过敏性休克可以突然而且激烈地发生，常累及多个脏器，如果得不到及时的处理，常可危及生命。下面就是我为大家整理的过敏性休克的急救处理 措施 ，供大家参考。

　　 过敏性休克的急救处理措施

　　(一)立即停药，就地抢救。

　　病员采取休克卧位，给以氧气吸入并保温。在病员为脱离危险前不宜搬动;并密切观察病员的体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。

　　(二)给予抗过敏药物

　　①立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1.0ml，小儿酌减。症状如不缓解，可每20~30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险。②地塞米松5~10mg氢化可的松200mg加50%葡萄糖液100ml静推或加入5~10葡萄糖液500ml内静点。③抗组织胺类药物：选用异丙嗪25~50mg或本海明40mg，肌内注射。

　　(三)抗休克治疗

　　①补充血容量，纠正酸中毒。可给予低分子右糖酐500ml或4%碳酸氢钠加入5%葡萄糖液内静点。②如血压仍不回升，须立即静脉输入5~10%葡萄糖液200ml，内加入去甲肾上腺素1~2ml，或多吧胺20mg.根据血压调节滴速，一般每分钟30~40滴(小儿酌减)。③加大地塞米松或氢化可的松的计量加糖液内静点。④针刺人中、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。

　　(四)呼吸受抑制时

　　可给予可拉明、洛贝林、苯甲酸钠卡啡因等呼吸兴奋剂肌肉注射;急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术;如出现呼吸停止时，应立即进行口对口人工呼吸或简易气囊辅助呼吸，并准备插入气管插管控制呼吸，或借助人工呼吸机被动呼吸。

　　(五)心脏骤停时

　　立即施行体外心脏按压(CPR);必要时可心腔内注射0.1%盐酸肾上腺1ml。

　　(六)肌肉瘫痪松弛无力时

　　皮下注射新斯的明0.5~1.0ml.但哮喘时禁用。

　　过敏性休克容易与一些疾病混淆，应除外如下情况。

　　(一)迷走血管性昏厥(或称迷走血管性虚脱，vasovagal collapse) 多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。

　　(二)遗传性血管性水肿症(hereditary angioedema) 这是一种由常染色体遗传的缺乏补体C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特异性因素(例如感染、创伤等)刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，不少病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。

　　过敏性休克的病因

　　绝大多数的过敏性休克属Ⅰ型变态反应。外界的抗原性物质(某些药物是不全抗原，进入人体后与蛋白质结合成为全抗原)进入体内能刺激免疫系统产生相应的IgE抗体，其中IgE的产量因体质不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞特质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。此后当同一抗原物质再次与已致敏的机体接触时，就能激发广泛的Ⅰ型变态反应，其中各种炎性细胞释放的组胺、血小板激活因子等是造成组织器官水肿、渗出的主要生物活性物质。

　　过敏性休克的临床表现

　　过敏性休克的表现与严重程度因机体反应性、抗原进入量及途径等不同而有很大差别。本病大都突然发生，约半数以上患者在接受病因抗原(如青霉素G注射等)5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现。

　　过敏性休克有两大特点：其一是休克表现，出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，最终导致心跳停止;其二是在休克出现之前或同时，伴有一些过敏相关的症状。

　　1.皮肤黏膜表现

　　往往是过敏性休克最早且最常出现的症征之一，包括皮肤潮红、瘙痒，继而广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿;还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑等。

　　2.呼吸道阻塞症状

　　喉头水肿、和(或)支气管痉挛(哮喘)是本病多见的表现，也是最主要的死因之一。患者出现咽喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀、以致因窒息而死亡。

　　3.其他症状

　　较常见的有刺激性咳嗽、连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现大小便失禁。