案例说险病历多个问号保险拒赔4563万是真的吗,超过两年保险既往症拒赔败诉案例

2016年时候经手过一个理赔，到现在都记忆犹新。因为这个理赔让我见识到了某些医疗机构的吃相。

客户的孙子因为意外事故，前往了最近的一所公立二级医院就诊止血。治疗好了后，联系我给他理赔报销。当时入行不久，所以整理了资料后，就在客户家里通过电子系统上传了理赔资料。第二天，坑爹的事儿就来了，公司说：有1份发票没有盖章，无法报销；有3张费用单子是“收据”而不是发票，需要客户去打印发票，要么这几张发票的单子无法报销。联系客户后，我也翻阅了对应的几张单据，发现涉案金额累计200多元，如实给客户说了，要么去还发票和补章，要么就这200多不报销。

客户思量了一会儿，说“XX的医院，算了太远了好几十公里，懒得去折腾，少赔就少赔点儿吧。”

这个案例让我意识到，有时候医疗机构也会有瑕疵，会导致理赔麻烦。所以，以后的理赔，我都是给客户强调“①所有的票据必须是发票，医院自制的收据保险公司不认；②注意检查医院给你的每张纸有没有鲜章，就是红章！”

那么当医疗机构的病历有瑕疵，引起保险公司拒赔，是否又合理呢？我们看看下面的案例。

案例始末

2013年11月，李某在长春某保险公司投保了一份两全保险，该险种附加了10万保额的重疾险。

2015年2月，李某再次在该保险公司投保了三份定期防癌险，合计基本保额7万元，合同约定确诊合同约定的癌症后，保险公司将按照基本保额的5倍给付癌症保险金（即35万）；同时确诊后按照基本保额1%给付“癌症住院津贴”（即700元/天）。

2016年5月11日，李某到吉林省肿瘤医院治疗。病历显示李某被诊断为“右乳癌 CT2N0MOMⅡa期？”（在医疗中，“？”表示疑似，而非确诊）。但是在病历中，门诊手册显示诊断日期为5月5日，而诊断报告显示5月6日，并且病历中的“乳腺钼钯摄片8×10英寸”对确诊癌症有重要意义，但对方并没有进行此项检查，因此拒绝赔偿。在后续的沟通中，保险公司表示：只有在李某能够对以上问题进行合理说明，或者配合进行检查的前提下，才重新启动李某的理赔程序，但至于是否理赔、理赔金额及理赔项目需报请总公司审定。

但是李某拒绝配合保险公司检查，直接把保险公司告了。

仅为配图

法庭经过审理认为：

1、双方签订的4份保险合同均为双方真实意思表达，不违法任何法律法规，认定为合法有效合同。

2、保险公司认为病历中“右乳癌 CT2N0MOMⅡa期？”为疑似病而非确诊，应当认定为未患病，但保险公司未出具证据，在李某出具的医院证明系书写瑕疵，做出了合理解释。因此认定李某“右乳癌 CT2N0MOMⅡa期”是确诊的。

3、对于李某认定住院10天，而保险公司认定住院为9天，经法院查询结合病历，认定保险公司提出的住院时间为9天属于合理情形。

2016年12月25日一审法院判决保险公司赔付45万元保险金，癌症住院津贴6300元。

海哥说险

1、很明显本案肯定会有很多人不看内容就会开吗的。经过查证原判决卷宗，事实上保险公司拒赔是因为被保人本身的医疗证明材料有瑕疵（医院在病历的疾病后面写了一个“？”号，确诊就变成了疑似），而保险公司提出的解决方案被保人并不认同，因此产生的纠纷。

2、对于某些理赔证据的瑕疵，可以分为形式瑕疵和实质性瑕疵。具体的说就是根据证据和案件争议事实有联系、是否对全病历档案真实性有直接影响。很明显，经过法院调查病历中的“？”问号属于病历书写瑕疵，事实上李某接受了相关的治疗。属于形式上的瑕疵，并不影响整体病历的完整性。

3、这种因为医院出错的事儿，很多很常见。海哥认为，保险公司在遇到类似的情况时，并不用扭着费单个证据，而是通观整个理赔案件来结合这个属于形式瑕疵，还是属实质性瑕疵。不仅给自己造成理赔口碑败坏，还影响客户的理赔结果。

4、保险纠纷和其他行业其他情况纠纷都差不多，各自有各自的理解，因而无法达到一致，所以就需要第三方裁决，这是非常正常的事，只不过很多人认为保险是无条件赔付，没有丁点儿保险知识，因此才会有更多的保险纠纷出现。

本案例来自《中国法院2018年年度案例--保险纠纷》

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投保后换上直肠癌，保险公司为何拒赔？这些坑你知道吗？

如今，为家人买份保险已经成为了家家户户都力所能及的事情了，但很多人在购买保险前，都会有这样的疑问。比如：买保险前需不需要主动去体检呢？买保险前体检会对保险理赔有什么样的影响呢？今天我们就从一个因体检数据异常而导致保险拒赔的真实案例讲起。
案例详情：
去年8月份，赵先生在一家保险公司购买了一份重疾险以及一份医疗险。4个月后的一天，赵先生突感身体不适，便去医院检查，结果被告知患了直肠癌并住院接受治疗。出院后便向保险公司申请理赔，不料等来的却是保险公司解除保险合同且不退保费的理赔决定通知书，理由是赵先生在投保时没有如实告知健康情况。赵先生遂将保险公司告上法庭。
案情拓展：
保险公司认为，赵先生在2015年的就医记录上记载着“药物过敏，感冒冠心病心肌缺血”，因此认定赵先生患有冠心病。在2014年的就诊记录上显示“疑似甲状腺结节，建议随诊”。而在投保前询问过去2年是否有CT、核磁、心电图、尿检等检查时，赵先生均否认。
对于以上内容赵先生解释说，自己在2015年只是药物过敏的就诊记录，且开的药都是冠心病人不能吃的，所以自己并没有冠心病；其次2014年的报告是疑似甲状腺结节，并没有确诊。赵先生认为自己只是普通的健康体检，并非是针对性治疗。
最终，因保险公司不能举证赵先生在投保之前确诊患有疾病，且投保的时候没有要求赵先生进行体检便默认赵先生在买保险前身体是健康的，法院判处保险公司赔付赵先生20万元理赔金。

病历写错了保险公司拒赔怎么办

病历写错了，保险公司拒赔，可以先找自己的主治医生说明情况，只要情况属实，那么主治医生一般都会愿意帮忙改成实际情况的。如果医生不愿意帮忙修改，那么也不要自己修改病历，可以找医院医务科部门协商进行处理，若是实在不行，那么就可以拿起法律的武器来维护自己的正当权益。

病历如果出错，那么对于病人来说，影响大，甚至可能影响到保险理赔，所以在医院看病的时候，还一定要注意检查核对病历。《中华人民共和国保险法〉第十六条第二款：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。第十六条第三款：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。