为什么抗心律失常药会引起心律失常「抗心律失常药心律平为什么心衰心梗病人不许用」

在上个世纪的七十至八十年代，普罗帕酮陆续被各国批准用于治疗各种快速性心律失常，包括室上性和室性早搏、心动过速、预激综合征合并心动过速、室性早搏等。

普罗帕酮抗心律失常的作用效果，在当时有限的药物中，出类拔萃独树一帜，很快得到了广泛应用。1979年，普罗帕酮在我国试制成功，并获取了一个别名：心律平。

从这个中文名中可以看出，人们对这个药物寄予了厚望，希望它能够扫平各种心律失常，给心脏带来健康，赋予人类更长的寿命。

然而，接下来的事实，却是给理想一记重重的耳光。

故事还是要从头说起。

强有力阻滞钠离子通道，带来强有力的抗心律失常作用

普罗帕酮的分子结构和普萘洛尔（又名心得安，一种β受体阻滞剂）相似，但是它的β受体阻滞作用很弱，却拥有明显阻滞钠离子通道的作用。

这钠离子通道被阻滞了，和心脏有什么关系呢？

关系很大！人只要活着，心肌细胞就不会停止工作。而心肌细胞周期性地收缩-舒张，就一直伴随着细胞上的钠离子通道、钾离子通道、钙离子通道等各种离子通道的打开-关闭-再打开，周而复始。

在发生快速性心律失常时，心律显得慌慌张张，各种离子通道频繁的开合，一通瞎忙活。

把这些离子通道给稳定住，恢复到合理的开合频率和状态，是不是就可以纠正心律失常了呢？

答案是肯定的。于是针对不同的离子通道和电生理特点，不同的药物应用于临床。

“Vaughan Williams”分类法，就是依据药物作用的离子通道和电生理特点，进行了分门别类。

总共分为4大类。分别是：

其中，I类又被分为Ia类（代表药奎尼丁），Ib类（代表药利多卡因），Ic类（代表药普罗帕酮）。

别看I类抗心律失常药被分得挺细，现如今临床上常用的，只有利多卡因和普罗帕酮，其余的均由于不良反应过多，风光不再。

普罗帕酮被分在了Ic类，是因为它可以明显阻滞钠通道，显著降低动作电位的0期除极速率及幅度。换句话说，在这么多种抗心律失常药物中，普罗帕酮的钠通道阻滞作用是很强大的，几乎无不能出其右。

强有力阻滞钠离子通道，带来强有力的抗心律失常作用，成为终止室上性心动过速的首选药之一，对付心房颤动（房颤）和心房扑动（房扑）也是效果显著，在急诊室里大显身手。

一项名为“CAST”的临床试验，意外地将普罗帕酮拉下了神坛

快速性心律失常发作时，常伴随着心悸、乏力、头晕、恶心等症状。等到医生诊断为心律失常，更是增加了心理负担：这心脏出了毛病，可得加小心了！别哪一天严重起来，岂不是误了唧唧性命？

于是人们想当然地认为，抑制住这些心律失常的发作，就自然会减少心源性猝死等致命性疾病的发生率，从而延长生存期，活的更久。

但是，事实上果真如此吗？

1989，新英格兰医学杂志发表了一篇论文，对一项名为“心律失常抑制试验”的研究结果进行了公布。这项实验就是后来对心律失常治疗药物选择影响深远的“CAST”试验。

试验是这样做的：将1489名急性心肌梗死后伴有无症状性心律失常患者，随机分成两组。其中一组吃的是安慰剂，另外一组吃的是Ic类抗心律失常药物氟卡尼或英卡尼。不论吃的是安慰剂还是药物，药片子从外观上看上去都是一模一样的，同时谁也不知道自己吃的是安慰剂还是治疗药物。所谓的随机、对照、双盲。

10个月过去了，统计数据，谜底揭晓：吃药物的那一组，不出所料，心律失常的发生率大大降低，室性早搏能减少七成以上，室性心动过速减少九成多。

意想不到的是，药物组有7.7%的患者，在实验结束的时候，已经死亡；而安慰剂组，只有3.0%的患者离世。

也就是说，心律失常的发生率的确降低了，但是死亡率却是上升了！

这反常于直觉的数据，给了研究人员当头一棒。不甘心，再设计一个试验，取名为CASTII，治疗组药物改用莫雷西嗪，同样是I类抗心律失常药物，结果刚刚用了2周的时间，就发现莫雷西嗪组的死亡率，比安慰剂组更高！

这下研究人员彻底慌了，赶紧叫停了试验。

本来，人们认为I类抗心律失常药物，会成长为抗心律失常领域中的王者，但统计数据证明，这类药物可能会增加心衰或心梗后患者的死亡率。这局结束，包括普罗帕酮在内的I类抗心律失常药物，一下就被打回了青铜。

合理使用普罗帕酮，要注意适用人群和用法

可增加死亡率，听上去好可怕，难道事情就一点挽回的余地都没有了吗？

需要注意的是，CAST试验，是针对心肌梗死后患者开展的临床试验。

心梗后的心脏，本就受到过打击，心肌细胞存在损伤。如果这个时候遇见普罗帕酮等药物，普罗帕酮阻滞了钠离子通道的同时，还可以产生负性肌力作用。

所谓的负性肌力作用，可以理解为心脏的跳动力量减弱。因此，心衰的发生率上升、并可诱发恶性心律失常发作，乃至危及生命。

因此，对于射血分数低于35%的患者，禁用普罗帕酮等Ic类抗心律失常药物。

此外，包括明显的心力衰竭患者、心源性休克（心律失常造成的心源性休克除外）、三个月内发生过心梗的患者、严重心动过缓的患者、严重传导异常的患者、严重低血压患者等，都应避免使用普罗帕酮。

话又说回来，在严格掌握了适应症的情况下，尤其是在患者发生了危及生命的室性心律失常的情况下，普罗帕酮还是拯救过无数患者的生命。

更何况，这个药物的价格亲民。对于无器质性心脏病、心功能良好、无传导障碍者，用来纠正房颤，终止阵发性室上性心动过速，仍是安全、有效的药物。

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参考文献：

[1]冯庚,彭晓霞.院前静注普罗帕酮治疗快速心律失常的安全性研究[J].中华急诊医学杂志,2013,22(4):441-445.

[2]吴印生,吴慧.循证医学又一次在心血管领域中发挥重要作用[J].中国循证心血管医学杂志,2008,1(1):9-11.

[3]中华医学会心血管病学分会,等.心律失常紧急处理专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41(5):363-376.