泌尿系结石的诊断及治疗,小儿泌尿系结石的治疗

导读

目前暂无全国儿童泌尿系结石发病率和患病率的报道。既往食用“三聚氰胺奶粉”儿童的泌尿系结石患病率为2.45%，呈聚集性发病；禁止相关奶粉后，国内大部分地区儿童泌尿系结石呈零星散发。以喀什地区为代表的新疆南部地区儿童（≤14岁）患病率约为2.0%，呈局部流行状态。肾结石最为常见，其次为输尿管结石和膀胱结石。

发病机制与高危因素

高钙尿症：是儿童结石最常见的危险因素，可能与钠摄入过量有关，也可能与胃肠吸收障碍，特发性高尿钙症，维生素D增多症、甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、基因缺陷有关，袢利尿剂如呋塞米可增加尿钙排泄。

低枸橼酸尿症：病因有饮食、激素、药物、遗传基因、远端肾小管酸中毒等。

高草酸尿症：常见病因有草酸摄入过多和脂肪吸收不良。

尿酸尿症：儿童尿酸结石和高尿酸尿少见。

胱氨酸尿症：常染色体隐性遗传病，肾小管上皮细胞的胱氨酸转运蛋白缺陷引起胱氨酸重吸收障碍所致，有3种不同基因型。

低镁尿症：常见病因是炎症性肠病导致的镁吸收不良。

药物性结石：罕见。

地方性结石病：饮食和营养成分缺乏导致晶体形成，环境温度高和/或供水不足有关的慢性脱水、尿量减少导致尿液溶质过饱和。

饮食：高钠饮食抑制钙重吸收导致高尿钙；动物蛋白摄入过多增加尿钙排泄，减少尿枸橼酸；高糖饮料增加尿钙、草酸排泄。三聚氰胺的摄入也会诱发和促进肾结石形成。

尿路感染：是感染性结石形成的主要原因，主要成分是鸟粪石（磷酸铵镁）和碳酸磷灰石，易于高pH值尿液中形成，在产脲酶细菌作用下形成。

解剖异常：肾盂输尿管连接部梗阻、原发性巨输尿管、输尿管囊肿、尿道瓣膜、膀胱外翻和重复畸形等。

代谢性疾病：高血压与儿童尿路结石发生率有相关性。I型糖尿病患儿尿钙浓度明显高于正常儿童，可能与结石形成有关。

遗传性肾结石：可由单基因或多基因突变导致。

临床表现和诊断

不同年龄有所差异。常见症状是腹痛，典型肾绞痛症状仅占10%~14%。学龄前儿童及婴幼儿可表现为哭闹、呕吐、拒食等不典型症状，其他症状包括肉眼或镜下血尿、反复发作的尿路感染和下尿路功能障碍，如尿痛、尿频、尿急、尿失禁和排尿困难等。15%~25%的患儿可无明显症状，尤其是低龄患儿，往往在体检或行腹部影像学检查时偶然发现。

遗传性肾结石患儿发病年龄较早，可发展为慢性肾功能不全。双侧上尿路结石梗阻时可以肾功能衰竭首诊。

儿童泌尿结石需结合病史进行实验室检查和影像学检查。

儿童行影像学检查配合度低，特别是低龄儿童，必要时需要应用镇静剂。影像学检查推荐泌尿系超声作为首选检查方法。

泌尿结石的治疗

01 肾绞痛的镇痛药物选择

镇痛药物选择缺少儿童人群的高质量临床研究。常用药物为非甾体抗炎镇痛药（NSAIDS）、对乙酰氨基酚和阿片类药物。NSAIDS较阿片类药物有更好的镇痛效果和更少的不良反应，故可作为首选。

NSAIDS推荐布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布。NSAIDS和对乙酰氨基酚未能产生满意镇痛效果时，可以应用阿片类镇痛药，如吗啡、氢吗啡酮和芬太尼等。哌替啶的代谢产物有明显不良反应，不推荐应用于儿童。

02 溶石治疗

含钙结石和低枸橼酸尿症：可应用枸橼酸盐，提高尿钙溶解度，对高尿钙症患儿有效，同时降低肾结石复发风险。

尿酸结石和高尿酸尿：枸橼酸盐通过碱化尿液#对纯尿酸结石有溶石和预防复发作用，但推荐剂量尚无共识。

胱氨酸结石和胱氨酸尿：枸橼酸盐、硫普罗宁和青霉胺等可增加胱氨酸溶解度。

非药物治疗：足够的液体摄入可以减少尿中钙、草酸和尿酸过饱和。建议至少摄入液体1500~2000ml/（1.73m2/d），根据尿量调整摄入量，使婴儿尿量＞750ml/d，＜5岁患儿尿量＞1000/d，5~10岁患儿尿量＞1500ml/d，＞10岁患儿尿量＞2000ml/d。如果尿量测量和评估有限制，可以根据尿色间接评估，以保持尿色清亮为宜。

03 药物排石

对于＞2岁儿童的＜10mm的输尿管结石，可以使用α受体阻滞剂辅助排石。

04 体外冲击波碎石术（ESWL）

大多数儿童上尿路结石可以采用ESWL治疗。儿童皮肤至结石距离短，冲击波能量衰减少；组织含水量高，声阻抗低，冲击波易透过，碎石效率高；输尿管短，伸展性好，排石能力强；并发症比成年人少；低龄儿童结石多质地松脆，易粉碎；胱氨酸结石碎石效果差，不推荐ESWL。

适应证：

肾结石：直径＜10mm的肾结石，是一线选择，净石率高，再治疗率低；直径10~20mm、HU值＜750非肾下盏结石，是一线选择；学龄前儿童的15~20mm非肾下盏结石，是二线选择；表面积

输尿管结石：直径＜15mm的输尿管上段结石和直径＜10mm的输尿管中下段结石，是一线选择；直径≥10mm的输尿管中下段结石，是二线选择。

膀胱结石：0~6岁，直径

尿道结石：考虑体位、配合度和生殖腺损伤因素，一般不推荐ESWL。

05 输尿管镜/软镜

儿童结石输尿管软镜手术（RIRS）的研究数据较少，争议较大，成人标准不完全适用于儿童。

适应证：直径10~20mm的肾结石；直径

06 经皮肾镜取石术（PCNL）

适应证与成人基本相似，年龄不再是限制因素，推荐用于：完全性或部分性鹿角形肾结石；直径＞20mm的肾结石；直径＞10mm的肾下盏结石；ESWL或RIRS失败的肾结石或输尿管上段结石。

07 腹腔镜/机器人辅助手术和开放手术

腹腔镜/机器人辅助手术：不是常规治疗方式，常需要联合输尿管软镜手术，适合上尿路畸形合并上尿路结石。

开放手术：目前儿童尿路结石很少需要开放手术。

小结

儿童泌尿系结石诊疗中国专家共识虽然为临床提供了可供参考的循证证据。专家组建议要充分考虑不同患儿的具体情况#应该针对不同的患儿采取个体化处理方法，以期取得最好的临床治疗效果。

来源：

儿童泌尿系结石诊疗中国专家共识. 中华医学会泌尿外科学分会结石学组. 中华泌尿外科杂志

投稿邮箱：tougao@medlive.cn

8岁尿结石是什么原因？

1、尿液质和量的改变
孩子尿液当中如果是会引起结石的物质浓度高了就是会引起孩子出现尿道结石，比如是尿中钙质、草酸、尿酸等增加就是会引起孩子出现尿道结石了。还有就是尿 PH值的改变，再一个就是尿中抑制晶体沉淀的物质减少了，如一些酸性黏多糖减少。最后就是尿液当中菌落等都是会引起结石的出现了。
2、泌尿系统局部因素
尿路狭窄，梗阻都是会引起石物质沉淀，有一些患者尿路当中有异味也是会引起结石的附着了。
3、全身因素
孩子出现尿道结石也是有全身的因素，比如是一些新陈代谢异常，还有就是喂养不当等问题都是会引起孩子出现尿道结石。
4、环境因素
干燥、温度过高，活动少还有就是饮用水的质量不好也是会引起孩子出现尿道结石了。
不管是什么原因引起的尿道结石，孩子也是会出现疼痛等的症状，如果没有及时的就那些治疗还会引起更加严重的病症，所以发现孩子出现尿道结石就是要积极的治疗了，一般治疗就是要给孩子喝大量的水，稀释尿液，这个是可以很好的延缓结石的生长以及防止尿道结石的出现了。一些结石大一些的也是要进行手术的治疗了。治疗以后一定要积极的预防尿道结石的复发。

急：尿路结石的判断和治疗

肾及输尿管结石的诊断
（一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。
（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为碱性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。
（三）X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。
（四）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描虽能也能诊断尿路结石，但不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。
504例尿路结石发病原因分析及护理
尿路结石包括上尿路（肾、输尿管）结石，下尿路（膀胱、尿道）结石，是由血液中所含晶体和胶体形成。一般以血块、纤维蛋白、细胞碎屑、管型、细菌等各种异物为核心，尿液中的晶体和胶体围绕这一核心沉积[1]，逐渐增多形成结石。结石的晶体为草酸钙、磷酸钙、尿酸钙等组成。该病病程长，发病急，患者常以腰腹部单侧或双侧绞痛、血尿、恶心呕吐等症状就诊。现就我院2002年6月～2005年6月就诊的504例尿路结石患者进行回顾性分析。分析此类疾病发病原因、总结出护理及预防处理措施，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
本组504例患者，男278例，女226例；年龄15～79岁，平均48岁。其中15～17岁5例，18～50岁385例，51～79岁114例。上尿路结石458例，下尿路结石46例。
2 发病原因
2.1 发病特点 以青壮年为主，男性多于女性，夏秋季多见；饮食中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少；某些药物、运动较少，遗传、代谢、机体缺水、尿液浓缩等因素均易导致结石的形成。
2.2 尿液因素[2] （1）尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。（2）尿pH值改变，尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成。磷酸镁胺及磷酸钙结石在碱性尿中形成。（3）尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高，是结石形成与复发的真正危险因素[3]。（4）尿中抑制晶体形成物质的含量减少，如枸橼酸、镁、酸性黏多糖、某些微量元素等。（5）习惯嗜好及其他原因，见表1。
表1 尿路结石发病原因分析（略）
2.3 解剖结构异常 如尿路梗阻，致使晶体或基质在引流较差的部位沉积[2].
2.4 尿路感染 结石部位的尿路上皮易引起细菌生长。感染石易导致亚临床泌尿系感染的机制可能是与结石形成后，存在于尿路，细菌易产生吸附、生长和繁殖，从而产生细菌的生物膜效应有关[4].
3 护理
3.1 基础护理 （1）观察和询问患者尿液性质、量、颜色等有无变化；出现血尿、腰腹痛等结石症状及时检查；尿液要过滤，注意有无结石排出。（2）注意平衡患者出入量，当恶心呕吐严重时，立即静脉补充液体，维持体内电解质平衡；遵医嘱及时给予抗生素治疗控制尿路感染。（3）密切观察患者生命体征变化，当体温升至37.5℃以上时，及时报告医生的同时给予物理降温。（4）正确记录出入量，为医生准确判断病情提供可靠依据。
3.2 疼痛护理 （1）突发结石性绞痛时，嘱患者卧床休息，做深呼吸，使肌肉放松以减轻疼痛。（2）遵医嘱及时给予镇痛（静）药：如度冷丁50～100mg、阿托品0.5～1.0mg或安定10mg等肌注对结石性绞痛有较满意的效果。黄体酮20mg肌注每日1次，连用3天也可达到排石止痛的目的。
3.3 心理护理及健康教育指导
3.3.1 发病时护理 患者急性发病时，因绞痛辗转反侧，坐立不安，呻吟不止，面色苍白，大汗淋漓，甚至血压下降出现虚脱等症状，表现出紧张、恐惧情绪，同时迫切希望能及时解除痛苦。根据患者的心理特点，护士要热情接待，充满同情心，利用交流技巧，以和蔼可亲的态度对患者进行心理疏导，安慰患者，耐心向患者讲解引起疼痛的原因、疼痛与结石的关系、发生疾病的相关知识，从心理上给予支持与安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心，从紧张、恐惧状态中解脱出来，达到配合治疗的目的。
3.3.2 饮水防结石 疼痛缓解后，嘱患者多饮水起到利尿防结石的作用。常规每天要饮水3～4L，平均分饮于全天[1]；饮水能稀释尿液，减少结石形成的机会；饮水后运动还是防止结石形成的有效方法。如足后跟先着地的跳跃运动或上、下楼梯的运动，可使直径＜0.6cm的光滑结石排出体外；中草药金钱草每日50g泡水喝，价廉效佳，不受条件限制。适当补充维生素K类药物，采取体位排石等方法[5]。
3.3.3 养成良好的排尿习惯，不憋尿 对尿路梗阻者，要采取措施，进行治疗或疏通。
3.3.4 合理膳食 对结石形成和预防有着非常重要的作用。食物可影响尿液成分和尿液pH值而使结石形成和生长。合理的饮食对预防大部分患者结石复发是大有益处的。避免进食高动物蛋白、高脂肪和糖，多食含纤维素食物；限制浓茶、番茄、菠菜、豆腐、芦笋等含草酸丰富的食物和高钙食物；尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏等[6]。
3.3.5 定期复查 使细小结石在没有症状前自动排出，预防发生绞痛及其他并发症。