左髋疼是什么情况,向左弯腰左髋部疼
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患者信息及影像资料
请按照影像表现-初步诊断-鉴别诊断这个思路，试着诊断一下～
患者资料：男，26岁，左髋部疼痛10余天，无明显诱因出现左侧髋部疼痛，影像行走，夜间疼痛尤其明显。
影像资料：
看看群内老师们怎么说
重要的不仅仅是正确答案，读片思路一样重要哦～
主证：全身各关节、肌肉游走窜痛(酸痛)，脉 多浮缓或弦缓，舌质淡，苔薄白。 特点：刮风病情加重(酸痛难忍)，疼痛部位不固定，此型易治。[2]
湿重型关节痛
湿重型关节痛是湿邪侵犯人体偏重所致。湿为阴邪，其性粘腻重浊。 主证：患病局部沉重，酸楚或麻木不仁，关节屈伸不利，活动时多有骨擦音。脉多缓或濡，舌质淡，苔白腻或微黄腻。 特点：阴雨天或接触冷水时 病情加重此型较难治。
寒重型关节痛
寒重型关节痛是寒邪侵犯人体偏重所致，寒为阴邪，其性疑滞。 主证：肌肉，关节、皮肤发凉，固定性剧痛或挛缩拘急，脉弦紧或沉紧，舌质淡，苔白或白滑。 特点：遇冷病情加重，遇热则病情好转，此型易治。
风湿型关节痛
风湿型关节痛是风湿相兼侵犯人体所致。 主证：在患病肌内、关节既有游走窜痛，又有沉重感。脉多浮缓，舌质淡红，苔微黄腻。 特点：遇刮风下雨则病情加重，此型较易治。
寒湿型关节痛
寒湿型关节痛是寒湿相兼侵犯人体所致。 主证：患病局部发凉(出冷汗)固定性剧痛，且沉重发板，严重者活动困难，甚至呈瘫痪状态，失去劳动能力。脉沉缓或沉紧，舌质淡苔白滑或白腻。 特点：遇冷或阴天下雨病情加重，些型难治以上分型并非绝对，也有的是风湿寒邪三并存或郁久化热，应注意辨证。[3]
编辑本段鉴别诊断
膝痛
膝关节部位疼痛在临床中最为多见但多种疾患均可导致膝痛，由于病因不同，所采用的治疗方法不尽相同所以，准确的诊断是治疗的首要前提。 1.各种关节炎所致膝痛。 2.关节内损伤与病变 1）半月板损伤：多有外伤史关节间隙可有压痛点，休息后疼痛消失，MeMurray征阳性，可有关节交锁。 2）交叉韧带损伤：多有外伤史关节不稳，抽屉试验阳性。 3）软骨损伤：关节软骨损伤后可发生骨折或软骨 4）关节游离休：关节出现交锁现象休息后疼痛消失X线可确诊或关节镜检查亦可确诊。 5）膑骨软骨软化症：青壮年易发生膝前疼痛人坐后站立疼痛上、下楼梯疼痛，压股试验阳性 6）盂唇损伤：肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇外展后损伤或撕裂也可引起肩关节痛。通过关节镜诊断并于关改告节镜下进行手术治疗。 7）指肪垫炎：多见肥胖女性站立，行走均可疼痛，脂肪垫处压痛点 3.滑膜病变 1）滑膜骨软骨瘤病：本病是关节滑膜的慢性疾病主要累及漆关节。这是一种滑膜组织转化为软骨组织，形成多发性软骨瘤分离脱落，游离关节内，骨化后形成骨软骨性结节。 2）色素绒毛性结节性滑膜炎：本病关节穿刺有助于诊断可抽出暗褐色血浆样液体，但最后常靠滑膜组织病理检查来确诊。 3）局限性结节性滑膜炎：本病一般侵及膝关节与绒毛型不同，很少出现绒毛突起或深浓的色素沉着，故命名为局限性结节性滑膜炎膝关节痛，运动受限，关节可出现交锁可触及大小不等的移动性节。 4.关节部位肿瘤：关节部位的肿瘤可以表现关节痛而且股骨远端胚骨近端是骨肿瘤高发部位。常见有骨巨细胞瘤，软骨母细胞瘤软骨部液纤维瘤，动脉瘤样骨囊肿，滑膜肉瘤骨肉瘤等。X线及CT可以协助诊断。
髓痛
1.股骨颈骨折此病相当常见，50－70岁者最多佩。可分不完全骨折和无移位骨折及移位骨折前者骨折后仅感髓部疼痛，尚能站立行走或骑自行车，后者则有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感髓关节后上脱位伤肢呈典型屈曲，内收及内旋畸形丶，不能外旋二者应鉴别诊核弊明断。外伤史及X线平片 关节痛贴
可确诊。2.股骨头骨髓滑脱外伤可导致骨髓移位，自发性骨髓滑脱可继发于败血症、肾性佝偻病软骨发育不全及多发性骨髓发育异常等。 自发性股骨头骨髓自然滑脱较为少见髋部疼痛关节活动障碍X线拍片即可确诊本病。 3.类风湿性俄关节炎本症为一种全身性疾病，可发生任何年龄。早期关节有晨僵现象随后逐渐髓痛。实验室检查及X线检查协助诊断。 4.强直性脊柱炎本症是脊柱的慢性进行性炎症，侵及骰骼关节，关节突及附近韧带和躯干的大关节导致纤维性骨性强直和畸形，下腰背疼痛和强硬；胸廓疼痛和僵硬，腰椎活动受限；扩胸受限虹膜炎病史可作为诊断标准。HLA-B27X线拍片人T可协助诊断。 5.化脓性髓关节炎本症为一种急性的严重关节感染。多发于少年儿童，由于髓关节的部位深在周围肌肉厚，容易延误诊断，影响治疗导致关节强直，丧失功能，造成残废。 6.髋关节结核一般发病隐渐，早期症状为髓部疼痛，逐渐加重可有结核病中毒症状。X线检查对本病的早期诊断极为重要。 7.暂时性骨膜炎本症为一种可自愈的非特异性炎症。其特点为疼痛症状在数周内消失并持久康复。实验室检查无明显异常x线表现有髓关节囊肿胀阴影、臀小肌平直阴影变为弧影、关节间隙增宽 8.股骨头缺血性坏死由于骨缺血而导致的骨坏死病，已成为现代医学发展中常见的疾患之一。多种病因可造成股骨头缺血性坏死其共同症状即有髓部疼痛，呈隐渐性钝痛，可出现破行等临床症状X线拍片，CT、MRI是诊断本病的常用方法 9.够关节骨性关节病本病可分原发性与继发性两种，病理变化从软骨变化，软骨下骨质病变为主临床症状的特点是起病缓慢，酸胀痛的轻重与X线的表现不成正比。严重患者可出现关节僵硬破行。本病疼痛开始由坐站立时疼痛最为明显丶，经过活动以后关节又见灵活，酸胀痛也渐减轻。但过度活动又会引起酸胀痛和运动受限 10.航部软组织疾患如坐骨神经盆腔出口狭窄症，梨状肌综合征，编部滑囊炎臀肌挛缩症等均可起髓关节部位的疼痛，应当细心鉴别。 11.髓部肿瘤及瘤样病变多见的有骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维结构不良滑膜软骨瘤病、骨肉瘤。软骨肉瘤骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤、转移瘤等这些病变不同程度的导致髓部疼痛X线检查协助诊断，活组织检查可以确定诊断。 12.着色性绒毛结节性滑膜炎，血友病性关节炎，剥脱性骨软骨炎等病症也经常发生在髓关节同样引起碗的疼痛。
肩痛
1.肩部软组织疾病与损伤 1）肩关节周围炎：本病见于40岁以上老年人由于2/3骨头与关节囊接触，在老年性变性基础上，容易发生粘连性关节囊炎引起后关节的疼痛和功能障碍。患肩终日疼痛，夜间尤甚肩部活动明显受限，尤以外展外旋更为突出。脑二头肌长头肌腱炎冈上股撕裂，肌．膜炎、类风湿性关节炎等常为激发病因肩外因素常由颈椎病，心脏病，肩部制动等引起X线可协助诊断。 2）肩袖撕裂：多见于青壮年损伤是发病原因。多表现肩及上臂外侧疼痛、肩峰下大结节处压痛、部分撕裂者可有疼痛弧表现，即盂航关节主动夕展00－600范围内压痛600－120。范围内出现疼痛，超过1200后又无疼痛的体征当完全撕裂者，肩部不能外展，助其外展至900后可维持外展。 3）肩峰下滑囊炎：肩峰下压痛可有疼痛弧，青壮年多见，损伤是本病的病因 4）上肌腱鞘炎：当用普鲁卡因局部封闭时该处疼痛消失，能主动将肩外展上举1800而且有力；而同上肌腰部分断裂，在局封后虽然疼痛消失但不能自动将臂外展并上举至1800或外展无力。若为石灰盐性网上肌腔炎X线检查可见大结节处有钙质沉着。 5）肱二头肌长头键鞘炎：中老年多见肩或上臂外侧疼痛，防骨二头肌腾沟压痛，肩部活动部分限制阻力下作主动屈肘和前臂旋后动作时，患部疼痛。 6）盂唇损伤：肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇外展后损伤或撕裂也可引起肩关节痛。通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗。 2.肩关节炎肩关节炎有多种病因所致，根据病史，临床表现以及实验室检查可以鉴别若发病较急，关节部位肿胀，剧痛高热及全身性感染的中毒表现，实验室检查白细胞增高，中性粒细胞上升血沉加快。关节穿刺有脓性液体，多可确诊为化脓性关节炎肩部疼痛较轻，病史较长X线检查骨质破坏，注意后关节结核肩关节类风湿性关节炎发病方式不同。它既可以是肩关节的局部类风湿的炎性表现，又可作为类风湿全身性疾病的肩部病变肩类风湿性关节炎通常累及双侧肩关节，表现为关节痛，肿胀晨僵和胶着。类风湿因子常呈阳性。 原发性骨性关节炎在肩关节不常见肩关节骨性关节炎多为肩部损伤和肩关节长期应力所致。疼痛常常在起床和活动一天后加重。经一夜休息早晨并不减轻稍活动后症状转轻，经过一天的工作后下午又加重。关节僵硬肿胀，活动范围受限。X线检查关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，可有骨赘 此外痛风、假痛风、系统性红斑狼疮牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎等均可侵及肩关节，结合体征及其临床特点进行鉴别诊断 3.肩部肿瘤后及其附近的肿瘤的发病率，仅次于膝关节周围的肿瘤。良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变都无明显疼痛。恶性骨肿瘤有原发和继发两种。原发性恶性骨肿瘤大多单发局部疼痛严重，于肿块出现之前，初为间歇性以后为持续性。局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高压痛明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。肩部肿瘤包括发生在脑骨上端肩肿骨和锁骨的肿瘤。锁骨很少生肿瘤，由于锁骨位于皮下患者有局部疼痛。和显而易见的包块诊断比较容易。锁骨区如有神经血管症状者应考虑有肺部肿瘤的存在。肩肿骨为扁平骨，被周围肌肉包饶早期诊断有一定困难。肩肿骨恶性肿瘤和巨细胞瘤疼痛明显并向臂、背部放射表浅肿瘤容易发现，而深层者须与健侧对比，进行细致检查方能发现多见的肩肿骨骨软骨瘤好发于儿童，少年。航骨近端是骨肉瘤骨巨细胞瘤的第三好发部位，软骨肉瘤，骨转移瘤也不少见类肿瘤样疾患以骨囊肿为最多见。影像学X线平片最为重要，它可以提示肿瘤的良恶性甚至作出较明确的诊断。CT、MRI数字显影血管造影不具上述优点，但可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否与邻近组织、器官的关系，有助于手术治疗血碱性磷酸酶的升高可帮助诊断成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在尽管通过病史，体检、实验室和影像学检查对骨肿瘤可做出初步诊断但其最后的诊断仍决定于病理组织学检查。
肘痛
胜节是人体中活动范围较大的关节对工作及日常生活均有很大的作用。肘关节病变常常可引起关节肿胀、疼痛肘关节全关节肿胀、疼痛而无红肿及关节活动受限者多见于肘关节的滑膜炎；肘关节鹰嘴尖部囊性肿物，疼痛轻微或无痛常见于尺骨鹰嘴滑囊炎，多由外伤或慢性刺激引起；肘关节肿胀、关节活动时有摩擦感常伴有疼痛，多由增生性骨性关节炎引起；肘关节肿胀，关节有时因交锁而活动受X线检查有数个关节游离体者，可能是财关节剥脱性骨软骨炎。肘关节进行性肿胀活动时疼痛加剧J线检查有骨质破坏者多为肘关结核；如果关节肿胀，并伴有红、肿热、痛则应考虑化脓性关节炎。某些全身性疾病也可引起肘关节痛用胀如风湿、类风湿性关节炎、血友病性关节炎牛皮癣性关节炎，痛风等。关节肿痛夜间疼痛更加明显J线检查有骨质破坏可考虑肿瘤的可能，必要时活组织病理检查。肢骨外上踝炎是肘部疼痛最为常见的病症之一本病除防骨外上踝有一局限的压痛点外。握拳屈腕，前臂旋前伸肘时患部疼痛加重。脑骨内上踝炎较外上踝炎发病率要少的多。前臂作对抗旋前运动时可引起肢骨内上踝部位疼痛，在主动用力伸指，伸腕的同时前臂旋后也可引起疼痛。二者均可由于过度劳累而反复发作。
腕与手部疼痛
腕与手部疼痛原因
建议你最好在去医院做进一步检查，因为关节痛种类特别多，别老是寻找一些偏方耽误了最佳治疗时辰；
［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房，旅指含不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
化验：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.肾外伤（右肾）
2.轻度脑震荡
（二）诊断依据
1.右腰部外伤史
2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野
4.受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断（5分）
1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除
2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查（ 4分）
1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围
四、治疗原则（ 3分）
1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查
2.抗休克、抗感染及对症处理
3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积
12—肠管破裂
［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。
患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊
查体：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。
化验：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一） 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大）
（二）诊断依据
1.腹中部直接受力外伤史
2.腹痛，腹胀逐渐加重
3.有腹膜刺激体征
4.穿刺液不除外肠液
二、鉴别诊断（5分）
1.其他空腔脏器破裂
2.单纯腹壁损伤
3.肝损伤
三、进一步检查（4分）
1.重复腹腔穿刺
2.腹腔灌洗检查
四、治疗原则（3分）
1.开腹探查
2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术
13—闭合性腹部损伤：肝破裂
［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击逗冲后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L， WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂
（二）诊断依据
1.右上腹暴力撞击史 拆笑2.右上腹持续腹痛，向右肩放射
3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 3.肋骨骨折
三、进一步检查（4分）
1.B 超探测肝膈面及小肠间隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片
四、治疗原则（3分）
1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔
备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽
14—脾破裂
［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。
查体：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 82g/L， WBC 90×109/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.脾破裂，腹腔内出血
2.肋骨骨折
（二）诊断依据
1.左季肋部外伤史
2.胸片证实肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状
4.腹腔内出血之体征
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤
2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠
3.血胸
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超：肝脾及血肿块
2.腹部平片：有无膈下游离气体
3.胸片：肋骨，胸腔积液
4.腹腔穿刺
四、治疗原则（3分）
1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血
2.开腹探查：脾切除
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术
15—甲状腺功能亢进症（原发性）
［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余
患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性）
（二）诊断依据
1.有怕热多汗，性情急躁
2.食欲增加，体重下降
3.甲状腺肿大，突眼
4.脉率加快，脉压增大
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯性甲状腺肿
2.神经官能症
3.结核，恶性肿瘤
三、进一步检查（ ）
1.颈部B 超，同位素扫描
2.T3、T4、TSH测定
3.131 碘摄取率
四、治疗原则（3分）
1.内科药物治疗
2.必要时行甲状腺次全切除术
16—急性胰腺炎
［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症
（二）诊断依据
1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征
3.WBC 升高，血钙下降
4.影像学检查所见：B超、腹平片
二、鉴别诊断（5分）
1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻
三、进一步检查（4分）
1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
17－急性肠梗阻
［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
（二）诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进
2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
3.有腹部手术史
4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断（5分）
1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2. 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等
3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
三、进一步检查（4分）
1.尿常规及沉渣镜检
2.B 超 1分
3.血酸碱度及电解质
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压，抗生素
2.输液，纠正脱水及酸中毒
3.手术治疗
18－胃十二指肠溃疡穿孔
［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）
（二）诊断依据
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史
二、鉴别诊断（5分）
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎
三、进一步检查（4分）
1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术
19－胆总管结石
［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC 29.7×109/L， PLT246×109/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.胆总管结石 2.并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸
（二）诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2.DBIL（直胆）及WBC升高
3.有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断（5分）
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查（4分）
1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则（3分）
1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
20－结肠癌
［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血（+）， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 结肠癌
（二）诊断依据
1.排便习惯改变，便次增加
2.暗红色血便，便潜血（+）
3.右下腹肿块
4.伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断（5分）
1.炎症性肠病
2.回盲部结核
3. 阿米巴痢疾
三、进一步检查（4分）
1.钡剂灌肠造影
2.结肠镜检
3.腹部B超
四、治疗原则（3分）
1.病理证实后行根治性手术
2.辅助化疗
请按照影像表现-初步诊断-鉴别诊断这个思路，试着诊断一下～
患者资料：男，26岁，左髋部疼痛10余天，无明显诱因出现左侧髋部疼痛，影像行走，夜间疼痛尤其明显。
影像资料：
看看群内老师们怎么说
重要的不仅仅是正确答案，读片思路一样重要哦～
患者信息及影像资料
请按照影像表现-初步诊断-鉴别诊断这个思路，试着诊断一下～
患者资料：男，26岁，左髋部疼痛10余天，无明显诱因出现左侧髋部疼痛，影像行走，夜间疼痛尤其明显。
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答案解析
动脉瘤样骨囊肿（aneurysmal bone cyst,ABC）是肿瘤性质不明的良性骨病，约占骨原发性病变的2%。ABC有原发性和继发性两种。32%~50%的ABC是继发在骨的其他良性或恶性病变基础上，如巨细胞瘤、纤维结构不、软骨母细胞瘤、骨肉瘤等。本病原因不明，多数学者认为系骨内动-静脉畸形，导致局部的血流动力学改变、静脉压升高和血管床扩张，引起骨质的吸收和反应性修复,Dahlin等认为这可能与创伤有关。今年研究发现ABC内哈有胰岛素生长因子1，这可能与其发生有关。
ABC好发于长骨和椎骨，两者合计占60%~70%。长骨ABC常见于骺端，偶见于骨干或骨皮质；脊椎的ABC常始于椎体的附件。向椎体发展。其他骨骼如短管状骨、足跗骨、盆骨和肋骨等也可累及。
（1）X线 ABC典型的表现为偏心囊状膨胀的溶骨性改变，呈单发或多房的结构，病变与正常骨的分界清楚，边缘光整，有或无硬化、皮质受压、变薄，也可吸收或破裂，突入软组织，形成局限性肿块。位于骨皮质的ABC常呈“吹出”样偏心囊胀，其外常有骨膜新骨形成的薄膜骨嵴，脊柱的ABC也表现为溶骨性膨胀性改变，病变常起始于附件向椎体发展，因此病变常偏于椎体的一侧。病变可跨过椎间关节累及到附近的椎体或肋骨。
（2）CT 能清晰的显示病变的位置，骨内和骨外的累及范围，油漆是解剖结构复杂的骨骼，如脊柱、骨盆和颅骨的ABC。
（3）MRI ABC的特征为鼓囊状的膨胀性破坏，呈单囊或由低信号的间隔分隔成大小不等的多囊。因血细胞和血浆的分离和沉淀，囊内可见液-液平面。在T2WI上，液面上层为高信号，下层为低信号；T1WI上则相反，上层为低信号，下层为偏高信号。液-液平面是ABC较特征的征象。增强检查低信号的纤维间隔呈环形强化。继发性动脉瘤样骨囊肿可在其原发病灶内有液-液平。
【诊断要点】发生于青少年长骨干骺端偏心膨胀的溶骨性病变，MRI检查病灶内见有液-液平征象时应首先考虑为动脉瘤样骨囊肿。
【鉴别诊断】
（1）巨细胞瘤 本病好发于20岁以上成人，儿童很少见，常见于长骨的骨端或骨突部位。病灶内无液-液平。
（2）骨囊肿 骨囊肿膨胀不明显，常为单房呈锥形返纵轴发展，易发生病理性骨折。
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女性、76岁、髋部夜间疼痛3月余、无红肿、无活动障碍是什么病?怎么治疗?
应该是风重型关节痛是风邪侵犯人体偏卜备重所致。风为阳邪，其性善行而数变。 关节痛主证：全身各关节、肌肉游走窜痛(酸痛)，脉 多浮缓或弦缓，舌质淡，苔薄白。 特点：刮风病情加重(酸痛难忍)，疼痛部位不固定，此型易治。[2]
湿重型关节痛
湿重型关节痛是湿邪侵犯人体偏重所致。湿为阴邪，其性粘腻重浊。 主证：患病局部沉重，酸楚或麻木不仁，关节屈伸不利，活动时多有骨擦音。脉多缓或濡，舌质淡，苔白腻或微黄腻。 特点：阴雨天或接触冷水时 病情加重此型较难治。
寒重型关节痛
寒重型关节痛是寒邪侵犯人体偏重所致，寒为阴邪，其性疑滞。 主证：肌肉，关节、皮肤发凉，固定性剧痛或挛缩拘急，脉弦紧或沉紧，舌质淡，苔白或白滑。 特点：遇冷病情加重，遇热则病情好转，此型易治。
风湿型关节痛
风湿型关节痛是风湿相兼侵犯人体所致。 主证：在患病肌内、关节既有游走窜痛，又有沉重感。脉多浮缓，舌质淡红，苔微黄腻。 特点：遇刮风下雨则病情加重，此型较易治。
寒湿型关节痛
寒湿型关节痛是寒湿相兼侵犯人体所致。 主证：患病局部发凉(出冷汗)固定性剧痛，且沉重发板，严重者活动困难，甚至呈瘫痪状态，失去劳动能力。脉沉缓或沉紧，舌质淡苔白滑或白腻。 特点：遇冷或阴天下雨病情加重，些型难治以上分型并非绝对，也有的是风湿寒邪三并存或郁久化热，应注意辨证。[3]
编辑本段鉴别诊断
膝痛
膝关节部位疼痛在临床中最为多见但多种疾患均可导致膝痛，由于病因不同，所采用的治疗方法不尽相同所以，准确的诊断是治疗的首要前提。 1.各种关节炎所致膝痛。 2.关节内损伤与病变 1）半月板损伤：多有外伤史关节间隙可有压痛点，休息后疼痛消失，MeMurray征阳性，可有关节交锁。 2）交叉韧带损伤：多有外伤史关节不稳，抽屉试验阳性。 3）软骨损伤：关节软骨损伤后可发生骨折或软骨 4）关节游离休：关节出现交锁现象休息后疼痛消失X线可确诊或关节镜检查亦可确诊。 5）膑骨软骨软化症：青壮年易发生膝前疼痛人坐后站立疼痛上、下楼梯疼痛，压股试验阳性 6）盂唇损伤：肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇外展后损伤或撕裂也可引起肩关节痛。通过关节镜诊断并于关改告节镜下进行手术治疗。 7）指肪垫炎：多见肥胖女性站立，行走均可疼痛，脂肪垫处压痛点 3.滑膜病变 1）滑膜骨软骨瘤病：本病是关节滑膜的慢性疾病主要累及漆关节。这是一种滑膜组织转化为软骨组织，形成多发性软骨瘤分离脱落，游离关节内，骨化后形成骨软骨性结节。 2）色素绒毛性结节性滑膜炎：本病关节穿刺有助于诊断可抽出暗褐色血浆样液体，但最后常靠滑膜组织病理检查来确诊。 3）局限性结节性滑膜炎：本病一般侵及膝关节与绒毛型不同，很少出现绒毛突起或深浓的色素沉着，故命名为局限性结节性滑膜炎膝关节痛，运动受限，关节可出现交锁可触及大小不等的移动性节。 4.关节部位肿瘤：关节部位的肿瘤可以表现关节痛而且股骨远端胚骨近端是骨肿瘤高发部位。常见有骨巨细胞瘤，软骨母细胞瘤软骨部液纤维瘤，动脉瘤样骨囊肿，滑膜肉瘤骨肉瘤等。X线及CT可以协助诊断。
髓痛
1.股骨颈骨折此病相当常见，50－70岁者最多佩。可分不完全骨折和无移位骨折及移位骨折前者骨折后仅感髓部疼痛，尚能站立行走或骑自行车，后者则有屈髓屈膝及外旋畸形以及骨摩擦感髓关节后上脱位伤肢呈典型屈曲，内收及内旋畸形丶，不能外旋二者应鉴别诊核弊明断。外伤史及X线平片 关节痛贴
可确诊。2.股骨头骨髓滑脱外伤可导致骨髓移位，自发性骨髓滑脱可继发于败血症、肾性佝偻病软骨发育不全及多发性骨髓发育异常等。 自发性股骨头骨髓自然滑脱较为少见髋部疼痛关节活动障碍X线拍片即可确诊本病。 3.类风湿性俄关节炎本症为一种全身性疾病，可发生任何年龄。早期关节有晨僵现象随后逐渐髓痛。实验室检查及X线检查协助诊断。 4.强直性脊柱炎本症是脊柱的慢性进行性炎症，侵及骰骼关节，关节突及附近韧带和躯干的大关节导致纤维性骨性强直和畸形，下腰背疼痛和强硬；胸廓疼痛和僵硬，腰椎活动受限；扩胸受限虹膜炎病史可作为诊断标准。HLA-B27X线拍片人T可协助诊断。 5.化脓性髓关节炎本症为一种急性的严重关节感染。多发于少年儿童，由于髓关节的部位深在周围肌肉厚，容易延误诊断，影响治疗导致关节强直，丧失功能，造成残废。 6.髋关节结核一般发病隐渐，早期症状为髓部疼痛，逐渐加重可有结核病中毒症状。X线检查对本病的早期诊断极为重要。 7.暂时性骨膜炎本症为一种可自愈的非特异性炎症。其特点为疼痛症状在数周内消失并持久康复。实验室检查无明显异常x线表现有髓关节囊肿胀阴影、臀小肌平直阴影变为弧影、关节间隙增宽 8.股骨头缺血性坏死由于骨缺血而导致的骨坏死病，已成为现代医学发展中常见的疾患之一。多种病因可造成股骨头缺血性坏死其共同症状即有髓部疼痛，呈隐渐性钝痛，可出现破行等临床症状X线拍片，CT、MRI是诊断本病的常用方法 9.够关节骨性关节病本病可分原发性与继发性两种，病理变化从软骨变化，软骨下骨质病变为主临床症状的特点是起病缓慢，酸胀痛的轻重与X线的表现不成正比。严重患者可出现关节僵硬破行。本病疼痛开始由坐站立时疼痛最为明显丶，经过活动以后关节又见灵活，酸胀痛也渐减轻。但过度活动又会引起酸胀痛和运动受限 10.航部软组织疾患如坐骨神经盆腔出口狭窄症，梨状肌综合征，编部滑囊炎臀肌挛缩症等均可起髓关节部位的疼痛，应当细心鉴别。 11.髓部肿瘤及瘤样病变多见的有骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维结构不良滑膜软骨瘤病、骨肉瘤。软骨肉瘤骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤、转移瘤等这些病变不同程度的导致髓部疼痛X线检查协助诊断，活组织检查可以确定诊断。 12.着色性绒毛结节性滑膜炎，血友病性关节炎，剥脱性骨软骨炎等病症也经常发生在髓关节同样引起碗的疼痛。
肩痛
1.肩部软组织疾病与损伤 1）肩关节周围炎：本病见于40岁以上老年人由于2/3骨头与关节囊接触，在老年性变性基础上，容易发生粘连性关节囊炎引起后关节的疼痛和功能障碍。患肩终日疼痛，夜间尤甚肩部活动明显受限，尤以外展外旋更为突出。脑二头肌长头肌腱炎冈上股撕裂，肌．膜炎、类风湿性关节炎等常为激发病因肩外因素常由颈椎病，心脏病，肩部制动等引起X线可协助诊断。 2）肩袖撕裂：多见于青壮年损伤是发病原因。多表现肩及上臂外侧疼痛、肩峰下大结节处压痛、部分撕裂者可有疼痛弧表现，即盂航关节主动夕展00－600范围内压痛600－120。范围内出现疼痛，超过1200后又无疼痛的体征当完全撕裂者，肩部不能外展，助其外展至900后可维持外展。 3）肩峰下滑囊炎：肩峰下压痛可有疼痛弧，青壮年多见，损伤是本病的病因 4）上肌腱鞘炎：当用普鲁卡因局部封闭时该处疼痛消失，能主动将肩外展上举1800而且有力；而同上肌腰部分断裂，在局封后虽然疼痛消失但不能自动将臂外展并上举至1800或外展无力。若为石灰盐性网上肌腔炎X线检查可见大结节处有钙质沉着。 5）肱二头肌长头键鞘炎：中老年多见肩或上臂外侧疼痛，防骨二头肌腾沟压痛，肩部活动部分限制阻力下作主动屈肘和前臂旋后动作时，患部疼痛。 6）盂唇损伤：肩肿骨的关节盂周边有类似半月板的纤维软骨盂唇外展后损伤或撕裂也可引起肩关节痛。通过关节镜诊断并于关节镜下进行手术治疗。 2.肩关节炎肩关节炎有多种病因所致，根据病史，临床表现以及实验室检查可以鉴别若发病较急，关节部位肿胀，剧痛高热及全身性感染的中毒表现，实验室检查白细胞增高，中性粒细胞上升血沉加快。关节穿刺有脓性液体，多可确诊为化脓性关节炎肩部疼痛较轻，病史较长X线检查骨质破坏，注意后关节结核肩关节类风湿性关节炎发病方式不同。它既可以是肩关节的局部类风湿的炎性表现，又可作为类风湿全身性疾病的肩部病变肩类风湿性关节炎通常累及双侧肩关节，表现为关节痛，肿胀晨僵和胶着。类风湿因子常呈阳性。 原发性骨性关节炎在肩关节不常见肩关节骨性关节炎多为肩部损伤和肩关节长期应力所致。疼痛常常在起床和活动一天后加重。经一夜休息早晨并不减轻稍活动后症状转轻，经过一天的工作后下午又加重。关节僵硬肿胀，活动范围受限。X线检查关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，可有骨赘 此外痛风、假痛风、系统性红斑狼疮牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎等均可侵及肩关节，结合体征及其临床特点进行鉴别诊断 3.肩部肿瘤后及其附近的肿瘤的发病率，仅次于膝关节周围的肿瘤。良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变都无明显疼痛。恶性骨肿瘤有原发和继发两种。原发性恶性骨肿瘤大多单发局部疼痛严重，于肿块出现之前，初为间歇性以后为持续性。局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高压痛明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。肩部肿瘤包括发生在脑骨上端肩肿骨和锁骨的肿瘤。锁骨很少生肿瘤，由于锁骨位于皮下患者有局部疼痛。和显而易见的包块诊断比较容易。锁骨区如有神经血管症状者应考虑有肺部肿瘤的存在。肩肿骨为扁平骨，被周围肌肉包饶早期诊断有一定困难。肩肿骨恶性肿瘤和巨细胞瘤疼痛明显并向臂、背部放射表浅肿瘤容易发现，而深层者须与健侧对比，进行细致检查方能发现多见的肩肿骨骨软骨瘤好发于儿童，少年。航骨近端是骨肉瘤骨巨细胞瘤的第三好发部位，软骨肉瘤，骨转移瘤也不少见类肿瘤样疾患以骨囊肿为最多见。影像学X线平片最为重要，它可以提示肿瘤的良恶性甚至作出较明确的诊断。CT、MRI数字显影血管造影不具上述优点，但可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否与邻近组织、器官的关系，有助于手术治疗血碱性磷酸酶的升高可帮助诊断成骨肉瘤。血沉快、血中尿中球蛋白增高可提示骨髓瘤的存在尽管通过病史，体检、实验室和影像学检查对骨肿瘤可做出初步诊断但其最后的诊断仍决定于病理组织学检查。
肘痛
胜节是人体中活动范围较大的关节对工作及日常生活均有很大的作用。肘关节病变常常可引起关节肿胀、疼痛肘关节全关节肿胀、疼痛而无红肿及关节活动受限者多见于肘关节的滑膜炎；肘关节鹰嘴尖部囊性肿物，疼痛轻微或无痛常见于尺骨鹰嘴滑囊炎，多由外伤或慢性刺激引起；肘关节肿胀、关节活动时有摩擦感常伴有疼痛，多由增生性骨性关节炎引起；肘关节肿胀，关节有时因交锁而活动受X线检查有数个关节游离体者，可能是财关节剥脱性骨软骨炎。肘关节进行性肿胀活动时疼痛加剧J线检查有骨质破坏者多为肘关结核；如果关节肿胀，并伴有红、肿热、痛则应考虑化脓性关节炎。某些全身性疾病也可引起肘关节痛用胀如风湿、类风湿性关节炎、血友病性关节炎牛皮癣性关节炎，痛风等。关节肿痛夜间疼痛更加明显J线检查有骨质破坏可考虑肿瘤的可能，必要时活组织病理检查。肢骨外上踝炎是肘部疼痛最为常见的病症之一本病除防骨外上踝有一局限的压痛点外。握拳屈腕，前臂旋前伸肘时患部疼痛加重。脑骨内上踝炎较外上踝炎发病率要少的多。前臂作对抗旋前运动时可引起肢骨内上踝部位疼痛，在主动用力伸指，伸腕的同时前臂旋后也可引起疼痛。二者均可由于过度劳累而反复发作。
腕与手部疼痛
腕与手部疼痛原因
建议你最好在去医院做进一步检查，因为关节痛种类特别多，别老是寻找一些偏方耽误了最佳治疗时辰；
医学实践技能病例分析题（二）
11—肾外伤［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房，旅指含不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
化验：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清，肾内回声失常，包膜不完整，肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.肾外伤（右肾）
2.轻度脑震荡
（二）诊断依据
1.右腰部外伤史
2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野
4.受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断（5分）
1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除
2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查（ 4分）
1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围
四、治疗原则（ 3分）
1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等） .经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查
2.抗休克、抗感染及对症处理
3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积
12—肠管破裂
［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。
患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊
查体：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。
化验：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一） 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大）
（二）诊断依据
1.腹中部直接受力外伤史
2.腹痛，腹胀逐渐加重
3.有腹膜刺激体征
4.穿刺液不除外肠液
二、鉴别诊断（5分）
1.其他空腔脏器破裂
2.单纯腹壁损伤
3.肝损伤
三、进一步检查（4分）
1.重复腹腔穿刺
2.腹腔灌洗检查
四、治疗原则（3分）
1.开腹探查
2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术
13—闭合性腹部损伤：肝破裂
［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击逗冲后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L， WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂
（二）诊断依据
1.右上腹暴力撞击史 拆笑2.右上腹持续腹痛，向右肩放射
3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊） 3.肋骨骨折
三、进一步检查（4分）
1.B 超探测肝膈面及小肠间隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 3.胸片
四、治疗原则（3分）
1.注意病情发展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔
备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽
14—脾破裂
［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。
查体：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 82g/L， WBC 90×109/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.脾破裂，腹腔内出血
2.肋骨骨折
（二）诊断依据
1.左季肋部外伤史
2.胸片证实肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状
4.腹腔内出血之体征
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤
2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠
3.血胸
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超：肝脾及血肿块
2.腹部平片：有无膈下游离气体
3.胸片：肋骨，胸腔积液
4.腹腔穿刺
四、治疗原则（3分）
1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血
2.开腹探查：脾切除
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术
15—甲状腺功能亢进症（原发性）
［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余
患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。
查体：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾未及。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性）
（二）诊断依据
1.有怕热多汗，性情急躁
2.食欲增加，体重下降
3.甲状腺肿大，突眼
4.脉率加快，脉压增大
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯性甲状腺肿
2.神经官能症
3.结核，恶性肿瘤
三、进一步检查（ ）
1.颈部B 超，同位素扫描
2.T3、T4、TSH测定
3.131 碘摄取率
四、治疗原则（3分）
1.内科药物治疗
2.必要时行甲状腺次全切除术
16—急性胰腺炎
［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症
（二）诊断依据
1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征
3.WBC 升高，血钙下降
4.影像学检查所见：B超、腹平片
二、鉴别诊断（5分）
1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻
三、进一步检查（4分）
1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
17－急性肠梗阻
［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）
（二）诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进
2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
3.有腹部手术史
4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断（5分）
1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2. 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等
3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
三、进一步检查（4分）
1.尿常规及沉渣镜检
2.B 超 1分
3.血酸碱度及电解质
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压，抗生素
2.输液，纠正脱水及酸中毒
3.手术治疗
18－胃十二指肠溃疡穿孔
［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）
（二）诊断依据
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史
二、鉴别诊断（5分）
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎
三、进一步检查（4分）
1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术
19－胆总管结石
［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC 29.7×109/L， PLT246×109/L.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.胆总管结石 2.并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸
（二）诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2.DBIL（直胆）及WBC升高
3.有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断（5分）
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查（4分）
1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则（3分）
1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
20－结肠癌
［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血（+）， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 结肠癌
（二）诊断依据
1.排便习惯改变，便次增加
2.暗红色血便，便潜血（+）
3.右下腹肿块
4.伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断（5分）
1.炎症性肠病
2.回盲部结核
3. 阿米巴痢疾
三、进一步检查（4分）
1.钡剂灌肠造影
2.结肠镜检
3.腹部B超
四、治疗原则（3分）
1.病理证实后行根治性手术
2.辅助化疗
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